【PPT】-与非精神科医生交流综合医院的心理卫生问题.ppt

与非精神科医生交流综合医院的心理卫生问题 胜利 北京大学精神卫生研究所（北京大学第六医院） 背景 综合医院对心理卫生问题的意识提高 精神病学向医学回归 既往经验教训 各科医生对心理问题不敏感 各科医生不处理心理问题 培训针对精神科知识 注重改变对心理问题的态度 以识别率和处方量评价效果 效果 孬 问题出在哪里？ 其他科医生工作节奏快 对精神科的思路不适应 精神科工作风格特殊（理解的非唯一性） 基本假设有没有问题？ 既往基本假设 各科医生对心理问题不敏感？ 各科医生不处理心理问题？ 问题出在哪里？ 精神科目前的知识 从框架到内容 适合综合医院么？ “由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一个人要根据云彩的形状给它们分类一样。” L. Wittgenstein (Philosophical Investigations vol. II) 焦虑谱系障碍 慢性弥散——泛化的焦虑（广泛性焦虑） 发作性——panic attacks——panic disorder 特殊情境，造成回避——恐惧症（phobia） 人际——social anxiety/phobia【日】赤面 身体——hypochondria（疑病） 与强迫结盟——OCD（邯郸学步） 创伤后迟发应激障碍（焦虑反应）——PTSD 急性应激反应 适应障碍——以焦虑症状为主 应激（stress） 异乎寻常的、威胁生命安全和人的整体性事件 急性应激障碍（ASD）起病急，事件发生后即刻出现，至多几分钟一般48小时或几天消退表现多样，如茫然麻木、恐惧、愤怒、退缩 创伤后应激障碍（PTSD）起病距离事件有一定时间延迟，一般6个月内表现特点：闯入（闪回）、警觉性增高、退缩回避 PTSD PTSD 生物学发现 生物学发现 适应 适应障碍： 明显的生活变动发生1个月内出现 一般持续不超过6个月（慢性情绪消沉例外） 表现：短暂轻度消沉、紧张惶恐、混合、其他情绪紊乱（如愤怒）品行障碍、品行与情绪障碍混合（青少年） 其他情况下的“局限性焦虑” 睡眠障碍 进食障碍 性功能障碍 性心理障碍 人格障碍（冲动控制障碍） 做作性障碍 其他情况下的“焦虑” 抑郁与焦虑（从等级诊断到平行谱系） 慢性疼痛障碍与焦虑 精神病性障碍伴有的焦虑症状或反应 酒精或其他精神活性物质（包括精神药物）所致的焦虑症状 躯体疾病（甲亢、血糖）直接导致的焦虑症状 脑器质性疾病导致的焦虑 抑郁综合征的临床归类 抑郁障碍（F3）复发性抑郁，双相，心绪不良 (dysthymia) 脑器质疾病导致（F0）脑血管病后抑郁 精神活性物质（F1） 精神病后抑郁（F2）或分裂情感精神病 应激与神经症（F4）适应障碍、慢性疼痛 心理生理障碍（F5）进食障碍 人格障碍（F6）所谓抑郁人格（和dysthymia难以明确区分） “由哲学家和心理学家创造的各种分类就好象一个人要根据云彩的形状给它们分类一样。” L. Wittgenstein (Philosophical Investigations vol. II) 精神科的诊断标准是怎么来的？ 根据历史，是出于卫生统计需要而不是临床工作需要 今天，官方诊断系统更多是社会需要而不是医疗需要 分类策略 类　别 维　度 原　型 类别法 还是 维度法？ 类别模式 = 严防死守医学诊断 优势： 在信息不全的情况下容易使用 将看上去散漫的元素整合成一个单一的、协调的构造 劣势： 鼓励用“分立实体”的观点看待精神障碍 类别法 还是 维度法？ 维度法模型 = 不必去配合预先制定的固定模式 优势： 在不同形式的障碍间清楚明白地引入量变和逐级渐变 取消了共病的这个人为问题 能够诊断“阈下”的心境障碍 劣势： 在维度的性质和数目上缺乏一致意见 对于日常临床工作来说过于烦琐复杂 原型：定义 各类别的核心倾向；“知觉突显” (Rosch, 1973) 理论上的理想：“没有真实的人能够完美地满足理论原型，相反，不同人不同程度地接近原型。” (Horowitz et al., 1981) “通过相互关联的特征来定义原型，而不是必须满足定义中所有的特征。” (Hempel, 1965) 在精神病学领域应用原型方法 精神科障碍“难以避免地带有模糊的结构” (Cantor Genero, 1986) 在模糊的类别中适合度的连续谱 杂交模式：级别-定量方法（将定量的维度附加于分立的类别之上） 方式 故事的，而非症状的 情境的，而非条文的 故事1 　　　马先生，中年，一段时间以来总感到容易疲劳，注意不集中，看书十几分钟就容易累，看电视时间长点儿，也感到疲乏和心烦，干家务活也是这样；只有看他喜欢的足球比赛好些，但“看完了也累”。工作还能完