机械通气研究和应用——喻森洋.ppt

解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 一、提供恰当的呼吸功完全通气支持和部分通气支持 应用辅助通气(AV)或辅助-控制通气(A-CV)时，吸气靠病人触发，因此消耗病人触发所需的功，而触发后的通气完全由呼吸机控制，不需病人做功 属伺服-控制通气模式（servo-controlled modes），自动反馈调节-控制模式 能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式工作，通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。 自动转换模式（automode） 可在控制模式（压力控制、容量控制或压力调节容量控制）和支持模式（压力支持或容量支持通气）之间互相转换，以便让呼吸机去适应患者，而不是让患者去适应呼吸机，尽可能保留和扶持患者的自主呼吸能力，并以控制模式作后盾来保证患者的通气安全。 闭合环（closed loop）通气方式 是以指令每分通气（mandatory minute volume，MMV）为基础发展起来的，为了克服第一代MMV模式能保证通气量，但在呼吸浅快时，不能保证有效每分通气量的弊端， 第二代MMV充分利用现代监测技术，根据患者的呼吸力学（阻力、顺应性、呼气时间常数等）自动寻找理想的通气频率或确定理想的潮气量。 瑞士Hamillton伽利略呼吸机的适应性支持通气（adaptive support ventilation，ASV），法国Taema豪斯呼吸机的可变吸气辅助通气（variable inspiratory aids ventilation，VAIV）等，均具有保证每分有效通气量的特点。 只要根据患者的通气需要，设置了每分通气量（有的按标准体重来设置），呼吸机即可根据患者的自主呼吸能力及呼吸力学特点，自动调控补充的压力支持或容量辅助水平。 德国drager Evita 4呼吸机的成比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV），又称成比例压力支持通气（proportional pressure support，PPS），可输送与患者吸气用力成比例的容量辅助和流量辅助， 还有“自动导管补偿（automatic tube compensation，ATC）” 功能，启用此功能，能准确代偿人工气道（气管插管或气管切开套管 ）的阻力，让患者宛如没有人工气道一样自由呼吸。 自主呼吸和机械通气(部分或完全通气支持)对重要生理学参数的不同影响。随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，V/Q比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。 监测病人对部分通气支持忍受性的指标 呼吸频率 动脉血气 呼吸功(正常5~10焦耳/分) 压力－时间乘积(如果少于最大膈肌压的15%而没有疲劳) 对病人的舒适感、心动过速、血压稳定情况的评估 二、“协助自主呼吸”和人-机协调 协助自主呼吸的好处 降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器的灌注 改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 有较好的 比值 便于撤机 呼吸机性能在人-机协调方面的改进 改进触发方式，节约触发功 压力上升时间可调 呼气触发敏感度（ETS）可调 PEEPi的自动监测和处理 自动导管补偿 以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节－PAV 容量预置通气加Autoflow Aslanian等：流量触发所需时间比压力触发减少43%，流量触发用力比压力触发减少62%。但触发后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。 无论压力或流量触发，PEEPi的存在均增加触发功。 原因是由于PEEPi较高，与弹性回缩压增加或呼气肌收缩有关 加用适当的PEEP可能有用 改变呼气触发敏感性（ETS） 在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在PSV时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。 不同品牌呼吸机之间存在差异，如900C，ETS定为峰流量的25%（固定），PB－7200定为5L/min。这种固定ETS可导致某些患者的呼气的人-机不协调。 如COPD患者，因阻力和顺应性增加[慢时间常数（R·C）]，流量降至ETS水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。 如Jubran等测定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼吸机还在送气时，患者已呼气肌收缩，宛如反比通气。 吸气时间人－机不同步 研究表明：PSV时呼气的不协调受许多因素影响，如设置的PSV水平，设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常