浙江省住院病历书写标准[指南].ppt

浙江省住院病历书写规范（2006年版）;概要;病历的重要性;病历的作用; 每一个医务工作者在医疗活动中 一定要增强规范书写病历等医疗文书 的意识，提高规范书写病历的能力。; 病历检查要点;病案首页(2分) ;病案首页(2分);病案首页(2分);疾病诊断举例;疾病诊断举例;疾病诊断举例;疾病诊断举例;医院感染等;转归（疗效评估）;诊断符合情况：;出院诊断与病理诊断;手术、操作名称等;入院记录;一般项目(1分) ;主诉(2分);主诉;主诉;现病史;现病史（12分）;现病史（12分）;现病史（12分）;既往史(3分);既往史(3分);既往史(3分);系统回顾;系统回顾;个人史（1分）;个人史（1分）;婚姻、生育及月经史（1分）;家族史（１分）;家庭史; 项目填写完整、正确（２分） 专科检查情况全面、正确（４分） 与该病鉴别诊断有关的体检项目充分 （３分）;体格检查（９分）; 体格检查表（一） 姓名 病区 床号 住院号 一般情况：意识 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 体温℃ 体位 病容 体重 kg 身高 cm 合作 皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血 浅表淋巴结： 头部及其器官：外形 听力粗测 结膜 巩膜 瞳孔 鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛 口腔粘膜 扁桃体 颈部：软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉 胸部：外形 肋间隙 乳房 肺部：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音 心脏：心率次/分 心律 心音 杂音 血管：周围血管征 腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 包块 肝脏 胆囊 脾脏 肾区叩痛 肠鸣音 移动性浊音 外生殖器： 直肠、肛门： 四肢、脊柱： 神经系统：肌张力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它 ;体格检查表（二）;体格检查（９分）;体格检查;诊断（４分）;诊断;诊断;病程记录;首次病程录（５分）;首次病程录（５分）;上级医师查房（７分）;上级医师查房（７分）;对主治医师查房记录的要求;日常病程记录 （１4分）;日常病程记录 （１4分）;日常病程记录;日常病程记录 （１4分）;日常病程记录;抢救记录;外科病程记录的一些要求;外科病程记录的一些要求;一、术前小结;二、手术记录;三、术后首次病程记录;四、术后病情告知书（2分）;诊疗知情同意书（１0分）;诊疗知情同意书（１0分）;诊疗知情同意书（１0分）;72小时诊疗知情同意书内容;手术、麻醉知情同意书;特殊检查（治疗）知情同意记录;哪些情况需要书写知情同意书或病情告知？;出院记录（４分）;出院记录;死亡记录;死亡记录;死亡病例讨论;死亡病例讨论;疗效评估;治疗合理性（12分）;治疗合理性;治疗合理性;诊断正确性（4分）;诊断正确性;书写基本要求（８分）;病历书写中注意事项;书写基本要求;疑难病例讨论;再次或多次入院记录;24小时入出院记录;24小时入出院记录;24小时内入院死亡记录;24小时内入院死亡记录;医嘱;转科记录;转出记录;转入记录;阶段小结;阶段小结的内容;会诊记录;门（急）诊病历;一、门诊病历首页(门诊手册封面);二、门(急)诊病历记录;二、门(急)诊病历记录;三、注意事项;Thank You