多发伤护理常规.docVIP

多发伤患者的护理常规护理评估(一)初步评估伤情评估采取ABCDE 法[1]： A气道：通过与清醒患者进行交谈,看患者口唇、面部颜色,胸廓运动,听呼吸音,有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音,伴有喘鸣,因低氧引起烦躁,使用辅助呼吸肌进行呼吸,或有胸廓反常运动等。一确认患者存在 气道梗阻,马上通过提下颏骨或托下颌,放置口咽通气管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。2、B 呼吸气道通畅的基础下,通过观察患者的呼吸频率,口唇、面部颜色、有无发绀,有无辅助呼吸肌参与运动,胸廓有无穿透伤,连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位,有无肋骨骨折,皮下气肿, 叩诊鼓音现象,迅速判断患者的呼吸情况,异常者给予氧气吸人,必要时进行人工辅助通气。因胸部创伤引起的张力性气胸,立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。3、C 循环:评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动,可初步判断血压;在评估的同时,护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血,则可大量地进行液体复苏,但止血不确切时,则只能进行维持低血压液体复苏,保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。4、D 神经功能障碍:通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等,观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、E 显露:去掉全身衣服,进行全面检查,及时发现隐性的伤情。但注意保暖注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。(二)体格评估创伤进一步评估[2]：用于全身伤情评估,今早发现危及生命的情况；（三）实验室检查[3]1、尿液监测：应每小时测量尿量, 尿量30 ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定, 血容量已补足而尿量仍少, 应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿一般呈酸性, 若休克患者尿pH持续低于5.5 , 表明患者已有严重的酸中毒。2、血常规：在休克早期未进行液体复苏时, 虽丢失大量红细胞, 但由于血液浓缩, 红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后, 血红蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降, 要考虑存在活动性出血的可能。3、电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化, 一方面使内环境紊乱, 加重休克, 另一方面亦影响抗休克治疗, 因此应重点监测。4、血气分析：严重多发伤时, 大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲, 休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。5、血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应, 血糖升高。在严重休克的后期, 如果葡萄糖来源断绝, 再加上肝脏的血液灌注不足, 肝脏的糖异生降低, 可出现低血糖。因此, 应注意监测血糖浓度。6、血乳酸：严重休克时, 血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反映细胞的缺氧程度。专科护理(一)呼吸系统监测严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息, 导致呼吸道阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等, 必须及时清理。有舌后坠者常规放置口咽通气管;呼吸衰竭者行气管插管, 用呼吸机辅助呼吸。在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果, 随时调节给氧浓度及给氧时间。(二)纠正休克迅速建立静脉通道：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉, 迅速建立静脉通路2~3条, 以保证输液通畅, 准确有效地使用急救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液, 不能在受伤肢体的远端输液[4]。液体复苏：一般以晶体液为主, 并及时配血, 辅以706代血浆、低分子右旋糖酐等。快速加压输液：保证45 min输入1500 m L以上液体[5]。限制性液体复苏：限制性液体复苏 (延迟液体复苏) , 即通过控制液体输入量和输入速度, 使血压维持在一个较低的范围, 既可适当恢复组织器官血流灌注, 又不至于过多影响机体的代偿机制和内环境[6]。对于合并肺挫伤患者, 宜行限制性液体复苏, 因为创伤后肺毛细血管基底膜通透性增强, 过多输液会使其进入肺间质, 并滞留于其中, 增加换气功能障碍。在手术彻底止血前, 只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需求, 在手术彻底止血后进行大量液体复苏, 并以血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手段, 将动脉血压调节到略高于维持肾小球滤过的基本血压即可, 即血压10.7/6.7 k Pa以上, 尿量25 m L/h, 说明肾脏血流灌注尚可, 如果尿量较多但血压仍然不升高者, 则增加胶体液的比例[6]。根据休克指数计算补液速度：采用休克指数计算补液速度,