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循证公共卫生学简介 Neal D.Kohatsu,MD,MPH Associate Professor Dept. of Epidemiology xhlbudd（dxy）译 实例陈述 实例陈述 假设你是地方卫生部门的卫生部主任。 一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的问题，需要你的帮助 你会怎么做？ 总览 循证医学的发展 循证公共卫生学的发展 当前公共卫生学观点 EBPH的新定义 评估和改进EBPH 实例陈述的回顾 总结 循证医学的发展 循证医学的发展 在1992年被首次定义 一个医学教学的新方式 医学实践的革命 其他“循证”途径：伦理学，心理治疗学，职业治疗，口腔医学，护理学和图书馆学 促进EBM发展的因素 促进EBM发展的因素 浩如烟海的文献资料 教科书的匮乏 综合证据并转化为实践的困难 随机控制实验(RCT)的增多 可用的计算机数据库 可复写的证据策略 EBM的定义 “最好的研究证据与临床技术和病人价值的结合” EBM的步骤 将对信息的需要转换成可回答的问题 捕捉最好的证据 批判性地评价这些证据 把这些评价与临床技能及病人个体结合起来 评估 对EBM的批评 忽视了病人的价值 没有考虑到个体差异 忽略了临床判断的价值 导致治疗上的虚无主义 面对地点引力的挑战，用降落伞阻止死亡和大损伤：随机控制试验的系统回顾Smith GC.Pell JP.BMJ 327:1459-1461:2003 EBPH的发展 Jenicek在1997发表了一篇综述讨论流行病学、EBM和EBPH 流行病学被认为是EBM和EBPH的基础 EBPH独一无二地被用于处理多种社区和社会问题相互影响的复杂问题中 EBPH的定义（１） “EBPH是用目前最好的证据来对社区和人民的护理（包括健康防护、疾病预防、健康维护和改善等方面）中作出负责、明确而明智的决定。” Jenicek(1997) EBPH的定义（2） “EBPH是通过科学推理（包括数据和信息的系统应用和项目计划模型的适当应用），有效的项目策略在公共卫生领域的发展、执行和评价。” 　　　　　　　　　　　Brownson(1999) EBPH的步骤 形成对事件的初始陈述 科学文献检索并组织收集到的信息 用已经存在的数据资源将事件量化 形成项目方法并对按其优劣性进行排序；执行干扰 评价项目或策略 EBM的步骤 把对信息的需要转换成可回答的问题 寻求最好的证据 批判地评价这些证据 把评价与临床技能和病人个体整合 评估 EBM与EBPH的共同之处 陈述感兴趣的科学问题 确定相关证据 决定哪些信息是回答科学问题所必需的 决定考虑到病人的最好的行动过程 对过程和结果进行评价 Cochrane 协作 目标： “…一个国际组织，其目标是通过准备、保持和促进对健康看护干预的系统性回顾的易获得性来帮助人们作出知情的决定” 协作组织 协作性回顾组织 方法组织 领域 消费者网络 中心 社区预防服务向导 由U.S.Rast Force发展起来的社区预防服务 美国中心支持的疾病控制和预防(CDC) 基于系统性回顾 基于证据可靠性的推荐 主题 可用疫苗预防的疾病 烟草运用的预防和控制 降低骑摩托车者的受伤 糖尿病 体育活动 口腔健康 社会环境 预防暴力引起的损伤 癌症 目前对于公共卫生的观点 公共卫生包含了： “社会各个部门使用的努力、科学知识、艺术和种种方法以保障、保护、促进和改善人民的健康” 公共卫生 团体 健康看护系统 雇主与商业 媒体 学术界 政府 EBPH的定义（3） “将基于科学的介入与团体偏好相结合以改善人群健康的过程” EBPH的未来 我们如何在实践中评价和改善EBPH？ 在实践中改善EBPH 科学基础的质量 团体参与 对公共卫生学结果的影响 改善科学基础的质量 超越RCT 使用非随机设计的评估透明报告（TREND） 推荐评估级别，发展与评价 加强团体参与 加强团体参与 “公共卫生学组织必须为社区提供它们所拥有的信息（这些信息对于政策和工程的决定是必不可少的），而且必须获得社区对于执行它们的共识。” --公共卫生学领导团体 团体水平的知情同意 基于团体的参与研究 社区咨询委员会 改善EBPH的结果 难于评估 关于样品大小、样品污染、盲法、长期跟踪 保留证据的伦理学限制 当得到循证治疗时，病人在“现实世界”会做得更好 实例陈述 假设你是地方卫生部门的卫生部主任。 一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的问题，需要你的帮助 你会怎么做？ 开始事件的初始陈述 该社区的327所小学儿童的肥胖发病率为35％。怎样在家长、学校职工和社区团体的帮助下，通过生活方式的干预来降低肥胖率？ 将