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PAGE PAGE 13担 保 申 报 表申报单位： 法人代表： 联系电话： 填表日期： 年 月 日黑龙江省鑫正投资担保有限责任公司填 表 说 明1、申报表填写须按规定格式和内容用钢笔填写或排版打印（必须用A4纸张）。2、按次序装订相应的附件（必须用A4纸张）。3、本申报表是为企业申请贷款提供担保的重要文字依据，各项内容必须如实填写，文字叙述和数据都应确切、真实、可靠。4、各项栏目不得空缺，无此项内容时填写“无”，数据一律取两位小数。5、“企业名称”需填写全称，“项目名称”一般为产品名称，要简洁、明确。 6、信用等级：有关银行为本企业评定的信用等级。声 明以下申报材料内容属实，如有虚假或隐瞒，产生的任何责任和后果，本单位和法定代表人自行承担。特此声明。法定代表人：单位签章：年 月 日法定代表人委托授权书兹授权下列人员为我方代理人，前往黑龙江省鑫正投资担保有限责任公司办理担保事宜：姓 名年 龄性 别工作单位职 务电 话姓 名年 龄性 别工作单位职 务电 话委托单位： （印章）法定代表人： （签名或盖章）年 月 日一、企业基本情况 单位：万元企业名称专项类别：通讯地址邮政编码：注册资本其中货币资金：注册时间： 年 月员工人数：大专以上学历人数：管理人员人数：企业法定代表人情况姓 名性别身份证号码最高学历任现职时间联系电话家庭住址：户口所在地：主要股东出资额及所占比例股东名称出资额出资比例出资方式到位资金经营范围及主要产品或服务名称：开户行及帐号（含基本户、一般户）：信用等级评估机构：评估时间： 年 月所属国/地税分局：/缴税情况（实际纳税额）上年度本期：二、企业财务状况 年 月 单位：万元资产行次上年末数本期数所有者权益行次上年末数本期数货币资金1实收资本17应收帐款2资本公积18存货3盈余公积19流动资产合计4未分配利润20长期投资合计5所有者权益总计21固定资产净值6收入、费用及利润固定资产合计7主营业务收入22无形资产8主营业务成本23资产总计9营业费用24负债管理费用25短期借款10财务费用26应付帐款11利润总额27应交税金12净利润28流动负债合计13财务指标长期借款14资产负债率29长期应付款15流动比率30负债总计16销售利润率31目前借款情况债权人借款金额借款起止日期保证方式余 额三、申请担保贷款情况1、贷款金额： （大写） （小写） 万元2、贷款期限：3、拟贷款银行：4、贷款用途、资金使用计划及项目内容（简述申请担保项目的主要内容，应包括项目产品的用途性能、技术含量、质量、项目预计达到的生产规模、市场占有份额，投资估算及经济效益预测的主要结果等）：5、还款计划及方式：四、反 担 保 措 施1） 抵押抵押人抵押物名称1﹑2﹑3﹑座落地点基本状况价值（帐面值或评估值）保险情况2）质押出 质 人质押物名称价 值基本状况3）其它五、董 事 会 决 议一、时间： 年 月 日二、地点： 三、与会董事： 、 、 、 、 董事会会议应到董事 名，实到董事 名，符合《公司法》及本公司章程规定。四、议题：关于本公司申请贷款、担保及提供反担保之事宜。五、决议与会董事经审议，表决一致通过以下决议：1、董事会同意向 银行 支行申请贷款 万元，贷款期限为 ，贷款用途为 。2、董事会同意向黑龙江省鑫正投资担保有限责任公司申请贷款担保。3、董事会同意向黑龙江省鑫正投资担保有限责任公司提供以下反担保措施： ① ② ③