2015不良事 件分析.pptVIP

2015年 不良事件分析 护理部 护理质量与安全管理委员会 内容： 总体情况 不良事件根因分析及整改措施 案例分析 关于不良事件上报的几个强调 总体情况 2015年度全院各科室共主动上报114件不良事件，并提交了原因分析、整改措施。 总体情况 科室 药物错误 输液反应 跌倒/坠床 药物外渗 病人行为 操作不当 医嘱执行错误 管路滑脱 其他 合计 心内科 1 6 7 神内科 2 11 1 2 16 老干科 1 1 5 2 1 1 11 内分泌 1 3 4 呼吸科 1 1 儿 科 1 1 2 2 2 8 重一科 2 2 骨一科 4 2 6 骨二科 1 1 普外二 2 1 3 普外一 1 1 1 3 6 泌尿外 2 2 4 五官科 3 2 1 6 妇产科 1 1 1 1 1 5 中医科 1 4 1 2 8 感染科 康复科 1 1 5 3 10 手术室 5 5 急诊科 5 1 2 1 9 供应室 2 2 合计 20 8 36 3 7 11 10 9 10 114 总体情况 100% 3 药物外渗 97.37% 7 病人行为 91.23% 8 输液反应 84.21% 9 管路滑脱 76.32% 10 其他 67.54% 10 医嘱错误 58.77% 11 操作不当 49.12% 20 药物错误 31.58% 36 跌倒/坠床 累计百分比 数量