附件2大学生校外实践教学基地建设的项目申报表.docVIP

附件2：大学生校外实践教学基地建设项目申报表 基 地 名 称： 深圳市鸿宁冠智能科技产品建设基地 申 报 高 校： （盖章） 依 托 单 位： 深圳市鸿宁冠科技有限公司 所 属 行 业： 通信工程/智能家居产品 基地负责人： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 深圳市龙华新区梅龙路880号 填 报 日 期： 2013年3月20日广东省教育厅 制二○一三年一月填写说明1．本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为申报支撑材料；2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。1.实践基地总体情况校外实践基地名称基地依托单位基地依托单位地址深圳市龙华新区梅龙大道880号基地建立时间基地所面向的主要单位年接待实践学生人数是否签订正式的合作协议协议签订时间协议合作年限基地依托单位基本情况法人代表联系人联系人电话联系人所在部门及职务单位性质企业法人主管单位基地负责人情况实践基地学校负责人情况姓名性别出生年月民族单位、职务专业技术职务学历/学位毕业院校通讯地址邮编电子邮箱联系电话主要职责主要经历2.基地的工作状况2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）深圳市鸿宁冠科技有限公司成立2006年，注册资金1