上消化道出血流程图.docVIP

急性上消化道出血急性上消化道出血准备气管插管补液 复苏 置胃管实验室检查：血型、合血、血凝、血常规（红细胞压积）病史：肝功能衰竭、酗酒、溃疡病、NSAID摄入史大出血不能行胃镜检查监护静脉滴注H2受体阻制剂/PPI置尿管手术治疗胃镜检查考虑下消化道出血（另图-5）静脉曲张另图-2贲门撕裂内镜治疗胃粘膜出血出血性胃炎内科治疗：H2阻制剂，PPI，止血剂成功失败手术胃十二指肠溃疡近期出血征象：红癍征无收入普通病房，口服PPI，评估可否出院生命体征是否平稳出院服药清除HP口服PPI门诊随访是否有血块附着时将其清除内镜治疗：电凝止血或硬化剂注射止血成功ICU治疗静脉注射PPI 72小时（80mg静推+8mg/小时维持）是否手术治疗常规检查有无再出血无有转入普通病房 注：NSAID：非甾体类抗炎药 PPI：质子泵抑制剂 HP：幽门螺旋杆菌 图1 上消化道出血诊治流程图急性急性门静脉高压出血补液复苏+洗胃静脉应用抗生素；应用生长抑素或奥曲肽、加压素内镜检查食道静脉曲张出血胃底静脉曲张出血急症内镜套扎、注射硬化剂出血停止出血不停或再次出血3-5天奥曲肽；7天抗生素；10-14天后复查胃镜，必要时再次套扎。再次内镜套扎、注射硬化剂出血仍不停三腔管压迫或药物暂时止血低危患者高危患者或拟行肝移植者门腔静脉分流术（活动出血）远端脾肾静脉分流术（无活动出血）食道横断术断流术TIPS药物治疗*出血停止出血不停尽早采取治疗措施低危患者高危患者或拟行肝移植者门腔静脉分流术（活动出血）远端脾肾静脉分流术（无活动出血）TIPSTIPSTIPS：Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 经颈静脉肝内门-体静脉分流术*：包括β受体阻制剂、硝酸酯类、α2肾上腺能受体阻制剂、安体舒通及可可碱图2 门静脉高压出血的处理近期静脉曲张出血近期静脉曲张出血肝硬化 肝功能C级肝硬化 肝功能A、B级药物治疗禁忌、不能耐受剂套扎±β受体阻制剂±硝酸酯类TIPS并拟行肝移植否是每六个月行内镜套扎一次β受体阻制剂±硝酸酯类，并可考虑联合套扎治疗失败或无效肝功能失代偿：TIPS肝功能代偿：手术分流、断流图3 门静脉高压再出血的防治不明原因胃肠道出血不明原因胃肠道出血侵袭性检查：包括血管造影，红细胞闪烁显影间断或少量出血复查内镜治疗活动出血大量考虑外科手术补液治疗后血流动力学稳定阳性阳性治疗阴性胶囊内镜小肠镜阳性治疗阴性CT和/或美克尔憩室扫描和/或动脉造影阳性治疗阴性手术探察，术中肠镜图4 不明原因胃肠道出血诊断流程图缺铁性贫血缺铁性贫血便潜血阳性EGD结肠镜检查胃肠道症状否有结肠镜检查若为阴性行EGD检查隐性消化道出血*阴性若症状持续阴性若症状持续若缺铁，行铁剂治疗试验阳性无效检查小肠：小肠镜、胶囊内镜、小肠造影阴性复查贫血原因再次检查消化道其他诊断方法CT、美克尔憩室扫描及血管造影病史、体检上消化道出血症状：EGD下消化道出血症状：结肠镜检查胃肠道症状无有结肠镜阴性阳性针对治疗随访若症状持续再次检查胃肠道阴性阳性针对治疗EGD阳性阴性阴性阴性随访，确保除外缺铁性贫血*：只有通过便潜血实验才能发现的消化道出血；或由于长时间出血表现的缺铁性贫血。随访，确保除外缺铁性贫血EGD：esophagogastroduodenoscopy，食道、胃、十二指肠镜检查图5 隐性消化道出血诊断流程图间断少量出血间断少量出血置胃管和/或胃镜检查除外上消化道出血直肠镜检查除外直肠出血诊断明确选择性肠系膜血管造影诊断不明确急性下消化道出血急症结肠镜持续大量出血动脉栓塞或血管收缩剂外科手术切除诊断明确诊断不明确针对性治疗小肠检查：小肠镜检查胶囊内镜CT99锝标记红细胞扫描肠道造影，美克尔憩室扫描图6 急性下消化道出血诊断流程图参考文献 Sabiston Textbook of SurgeryGastroenterology Clinics of North AmericaNew England Journal of Medicine