护理查房记录 急性腹泻病c.doc

第一季度全院护理大查房查房时间：2012年01月25日查房地点：病房参加人员：责任护士：查房病种:急性腹泻病简要病史:患者以“呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次”为主诉入院。入院时神志清楚，呼吸稍促、面色潮红，于2012年01月21日9时10分入院。既往史：无 家族史：无 过敏史：未发现护理检查：T36.5℃ P104次/分 R22次/分意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷呼吸：正常 困难（轻 中 重） 咳嗽（有 无） 痰（多 少）心律：规则 心律不齐 水肿（有 无）消化：恶心 呕吐 腹泻 腹肌紧张感知：疼痛：（有 无 部分） 视力（正常 近视 远视 失明）语言：（正常 障碍） 听力（正常 耳茸） 嗅觉（正常 减弱）思维：（正常 模糊 混乱） 运动 （正常 障碍）皮肤：颜色（正常 潮红 苍白 紫绀 黄染） 褥疮（Ⅰ Ⅱ Ⅲ 无）生活：自理 不能自理 睡眠（正常 失眠） 饮食（正常 治疗 协助） 排泄：大便（正常 腹泻 便秘） 尿（正常 排尿困难 血尿 导尿）心理：情绪（正常 焦虑 恐惧 悲哀） 嗜好（烟 酒 茶） 担心（疾病转归 影响工作 经济开支 家庭问题） 就业（工人 农民 干部 个体 失业） 医疗费（公费 自费 保险）其他：主要经济来源（工资 退休金 子女赡养）兴趣 信仰 家庭主要成员： 父亲 母亲 生活照顾者 母亲入院介绍：病人知道（病室环境 生活指南 标本存留 经管医生 责任护士） 责任护士签名： 主管护士（护士长）签名： 姓名： 科别：内儿科 床号： 住院号：日期时间护理诊断预期目标护理措施效果评价2012、01、211、腹泻—与喂养不当，气候变化，感染导致胃肠功能紊乱有关。患儿腹泻呕吐逐渐减少至停止，大便性状正常。调整饮食：腹泻脱水患儿严重呕吐者暂禁食4-6小时外，母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食;人工喂养者，根据腹泻次数喂以等量的米汤或适量的流质饮食，宜少量多餐，随病情稳定逐步过渡为普食。2、控制感染：严格消毒隔离，护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染，结合大便，细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。3、观察并记录排便情况，大便次数、颜色、气味、性状、量，并做好动态比较。大便次数减少，大便性状正常。2、体液不足—与腹泻、呕吐丢失过多水分和摄入不足有关患儿水电解质得到平衡，皮肤黏膜弹性好，体重恢复正常，尿量正常口服补液：ORS液用于腹泻脱水的预防以及轻中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿，轻度脱水约需50-80ml/kg中度脱水约需80-100ml/kg，服用ORS液期间，可适当增加水分，以防高钠血症。2、静脉补掖，用于中重度脱水或呕泻频繁的患儿，根据不同的脱水程度和性质，结合年龄，营养状况，自身调节功能决定溶液成分，容量和滴注时间，补液时应遵照先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾原则。3、严密观察病情变化：判断有无皮肤干燥弹性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、无力等脱水表现，以及低钾、酸碱平衡失调等；4、注意观察输液量，根据病情调节输液速度。此患儿有心脏室间隔小缺损，速度应严格按肺炎滴速调整，并密切观察病情变化，随时调整滴速。脱水，电解质紊乱得以纠正，尿量正常。3、有皮肤完整性受损的危险—与大便次数增加、刺激臀部皮肤有关患儿保持皮肤的完整性，无红臀发生。1、选用无色、柔软、吸水性好的尿布，勤更换每次大、小便后要及时用温水清洗臀部，并轻轻吸干水分，防止用力擦拭皮肤，以免擦破皮肤发生皮损造成感染。2、局部皮肤发红，每次清洗后给予暴露或用红外线烤灯照射使皮肤干燥，还可用鞣酸软膏保护，避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。无红臀发生。 门诊号名： 科别： 床号： 住院号：日期时间签名2012、01、2109：10 患儿于09：10由家属抱入院。T36.5℃ P125次/分 R30次/分 主诉：呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次。入院时神志清楚,呼吸稍促、面色潮红。即按医嘱给予补液、支持、调节肠道菌群等治疗。P1：腹泻I1：