三级中医医院评审细则要点总结解读.ppt

输血管理与持续改进（15分） 3.4.5.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。 3.4.5.6.1制定输血相容性检测管理制度。 医院感染管理(20分) 3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。 检查方法：去病区考核2名医生或护士。 3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 检查方法：去病区考核2名医生或护士。 3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 检查方法：抽查1名重点科室的医生（ICU、急诊、呼吸科）。 第四章 药事管理（30分） 4.1.4 有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。 并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。 有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。 第五章　护理质量管理（30分） 　强调床护比：护士以在岗护理人员计算。 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 检查方法：查ICU，护理记录只能简化不能取消。 5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。 检查方法：现场考核用于病人身上的护理操作技术，而不是模拟。 第六章 医院管理（30分） 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。 注意：变更登记、年度校验。 四、科室准备资料应注意的问题 资料准备的注意事项 分工明确，分类准备； 对照细则，逐条落实； 系统归档，条目清晰； 认真解读，正确指引； 认真自查，严格考核； 重视书面材料和原始记录：凡是要求有“规定、计划、方案、机制、措施、记录、流程、制度、职责等”都要有书面材料！ 要特别重视医护人员的现场考核和访谈。 诊疗方案、临床路径、方剂、中医知识、特色疗法操作等。 特别提醒 科室准备资料特别提醒 对照标准，吃透评审细则（专家手册+临床科室建设指南+电子病历规范+国家局相关管理文件）； 建立台账，按照手册条目对应建立文件夹，医院统一标识； 各条目内容要齐全，宁多勿少，涉及多个部门的资料，要同时准备，避免检查时再去找去要； 有原始记录的一定要把原始记录内容同时摆放备查； 科室每个人都应该掌握访谈的内容，包括临床科室建设、重点专科建设、输血、院感、病理、影像、应急预案等。 星号核心条款内容要特别重视。 谢谢聆听！ 2016-7-19 * * 2016-7-19 * 2016-7-19 第一部分 中医药服务功能（650分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） ：1.1 医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( ) 医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ） 发展规划体现以中医为主方向 体现（ ）未体现（ ） 能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ） 发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项） 措施1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录 1.2.1 医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ） 年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 有（ ）项共（ ）条 无（ ） 提供原始资料 能（ ） 不能（ ） 1.2.2 工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入 措施1 ： 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 措施2 ： 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ） 注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。 1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析（指标达不到的原因分析）。 定期进行考核分析： 2009年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2010年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2011年 有（ ）