国立台中启明学校95学专业服务申请表-台中立启明学校.DOCVIP

表單修訂日期2016/12/22臺中市立啟明學校 學年度 學期相關專業服務需求申請表申請方式說明1.經導師評估後學生若需接受相關專業服務填寫此申請書，經治療師評估後安排必要之復健或諮詢服務。2.不論是否曾經接受復健服務，均需每學期重新提出申請。3.請導師詳填以利安排符合老師及學生需求之評估與服務。4. 本服務需取得家長同意使得進行。學生姓名性別班級出生日期年 月 日障礙情形1.障別:□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神病患□多重障礙□其他　　 2.程度:□輕 □中 □重 □極重 說明: 導 師聯絡電話 或校內分機：一、上學年度已申請服務項目□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理諮商 □定向行動二、本學期擬申請之服務項目□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理諮商 □社工服務 □定向訓練 （本項目由導師填寫）三、學生綜合學習表現及轉介問題概述(由導師填寫)：四、家長是否同意導師轉介相關專業服務 □同意 □不同意 同意導師轉介服務之學生家長或照顧者請簡述學生之教育、醫療、復健、家庭狀況： 家長簽章： 日期：