浅谈浸润性宫颈癌的治疗进展.docVIP

浅谈?????????????????????????????????? 作者：徐丽娜 张金玲 马利国 ??? 【摘要】当今社会，宫颈癌仍然是威胁女性健康和生命的主要问题，而且其发病年龄逐渐趋向年轻化。宫颈癌常用的治疗方法有手术治疗、放疗、化疗，近年来又有新的治疗方法如热疗、免疫疗法等兴起，以下将对现有浸润性宫颈癌的治疗方法进行全面的总结。 ??? 【关键词】 浸润性宫颈癌? 手术? 放疗? 化疗? 热疗 ??? 宫颈癌（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌排在妇科恶性肿瘤榜的第二位，是严重威胁女性的健康和生命的主要问题。统计资料显示， 全球每年约有50万左右的新发宫颈癌患者，27万死亡病例,80%左右来自发展中国家1。我国每年因宫颈癌死亡的人数近5万 2。有研究显示近年来宫颈癌发病率有明显上升趋势，且患者年龄趋向年轻化。因此，宫颈癌和癌前病变的诊断和治疗日益受到广大学者及临床工作者的关注。近年来，随着科技的进步、研究的深入和患者治疗方案的人性化及个体化，在原有宫颈癌的治疗方法基础上催生了许多新的手段，本文将就治疗浸润性宫颈癌的常用方法和新进展综述如下。 ??? 1? 手术方法 ??? 近年来，虽然其他宫颈癌治疗方法取得了巨大进步，但手术治疗仍然是早期浸润性宫颈癌的首选治疗方案，尤其对于需要保留卵巢功能的年轻患者。手术方案的选择原则是既要彻底清除病灶,又要防止不适当地扩大手术范围,尽量减少手术并发症,提高生存质量。 ??? 1.1 子宫切除术 ??? 国内有学者提出对早期宫颈癌的手术治疗采用4级术式:i级：全子宫切除加附件切除（少数年轻者保留正常卵巢，术中目检及冰冻快速病理检查）。?级：扩大的筋膜外全子宫切除术加附件切除（阴道上段切除1cm）。?级：次广泛性子宫切除术:即宫旁组织切除≥2cm，阴道上段切除≥2cm。?级：广泛性全子宫切除术及盆底淋巴结切除术。既往对于早期浸润性宫颈癌，国内学者的基本共识是“经腹广泛性子宫切除术”，包括我们所说的?型、?型广泛性子宫切除术。近年来，腹腔镜下广泛性子宫切除术在多家医院顺利开展，国内外多数实践表明：早期宫颈癌的腹腔镜手术治疗是安全可行的，并明显缩短手术时间、减少手术出血量3 ,对于术后复发率、5年生存率，腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术组4-7。 ??? 1.2 盆腔淋巴结切除术?? ??? 盆腔淋巴结切除术是浸润性宫颈癌广泛性子宫切除术必须伴行的手术，要求尽可能多的切除淋巴结。通常切除23-28枚。文献报道，淋巴结切除少于20枚的，其阳性结节约为10.5%，切除超过50枚的，阳性结节可增加至26.5%8。淋巴结转移是判断患者预后的独立影响因素，且是术后放疗的明确指征。2009年nccn宫颈癌临床实践指南推荐对于?b-?a期宫颈癌患者可选择性添加腹主动脉旁淋巴结清扫术。 ??? 1.2.1 保留生育功能的手术 ??? 1.2.1.1 宫颈锥切术 ??? 对临床已确诊的无脉管浸润的?a1期年轻患者，且强烈要求保留生育功能者，可行宫颈锥切术，原则是锥切范围足够大，手术切缘必须未受病变累及，且患者有严密随访条件9。burghurdt等人在对44例子宫颈微小浸润癌（?a期）患者采用单一的宫颈锥切术治疗，仅1例复发10。 ??? 1.2.2.2 根治性宫颈切除术 ??? 该术主要适用于：①要求保留生育功能的年轻患者;②figo分期属于?a1, ?a2,或?b1期,肿瘤2cm;③宫颈管受侵较少;④无淋巴结转移的证据11。而最新的nccn指南则把保留生育功能的指征有原来的肿瘤≤2cm扩大到所有的?b1期。根治性宫颈切除术有经腹、经阴道及腹腔镜下3种方式，目前常用的手术方式为腹腔镜盆腔淋巴结清扫术联合经阴道根治性宫颈切除术。该术式是手术治疗早期浸润性宫颈癌的一大突破。该术保留了宫颈癌患者术后的生育能力，使得部分早期宫颈癌患者术后可以自然受孕和妊娠，另一部分合并有不孕因素的患者术后可以通过辅助生殖技术成功妊娠。许多报道认为该术对于要求保留生育功能并且病灶较小的年轻患者是可行的,其疗效与子宫广泛切除是相似的12-13。 ??? 1.3 系统性保留自主神经的根治性子宫切除术 ??? 对于行广泛性全子宫切除术的患者，只要手术切除达到一定范围，几乎所有病例均可发生下尿路功能障碍，宫颈癌术后下尿路功能障碍的发生率，文献报道相差较大，多在8％～80％。过去的临床和辅助研究，已经解释了广泛性全子宫切除术后膀胱功能障碍，与手术中局部切断了膀胱的位于子宫旁及前后侧面以及阴道断端的自主神经纤维有关。gin-denchen 等人14 研究发现一半以上术前膀胱功能正常的患者由于膀胱神经功能损伤,术后需腹部加压才能排空膀胱，术后尿路收缩功能改变可能与控制膀胱功能的交