异位支气管动脉自性破裂致纵膈假性动脉瘤伴右侧血胸一例.docVIP

异位支气管动脉自发性破裂致纵膈假性动脉瘤伴右侧血胸一例 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.05.026 中国论文网 /6/viewhtm 　　基金项目：浙江省公益技术应用研究项目（2012C23090）; 浙江省医药卫生科技项目（2013KYB159） 　　作者单位：310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心脏大血管外科（张伟民、黄刚平、钱希明），胸外科（何正富），放射科（胡红杰） 　　通信作者：钱希明，Email：srrsh4209@163.com 　　支气管动脉瘤（BAA）病因不明确，血流量增加可能是其形成原因lt;supgt;[1]lt;/supgt;，常伴发于肺的慢性炎性疾病lt;supgt;[2]lt;/supgt;。它可位于纵膈或肺实质内，发生在肺实质者多见，通常表现为咯血;发生于纵膈者可出现压迫症状，如吞咽困难或上腔静脉综合征，少数可出现胸痛、血胸、休克等，破入食道可引起呕血，若破入邻近组织其症状类似主动脉夹层。本文报道??位支气管动脉自发性破裂致纵膈假性动脉瘤伴右侧血胸一例，表现为剧烈胸痛，并向后背放射，伴胸闷气急。现报道如下。 　　1资料与方法 　　 患者，男性，52岁。因“突发右侧胸痛伴头痛1 d”急诊入院。查体：体温37.2 ℃，心率106次/min，呼吸20次/min，血压147/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，精神软，聋哑，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈静脉不充盈，气管居中，左肺及右上肺呼吸音清，右中下肺呼吸音消失，叩诊呈浊音，未闻及干湿??音。心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。否认高血压、糖尿病、冠心病史;否认肺结核、支气管扩张征病史;否认药物食物过敏史;否认外伤手术史。血常规：白细胞计数10.4×109 L-1，血红蛋白13.5 g/dL，血小板计数173×109 L-1，中性粒百分数86.5% ;生化提示：电解质、肝肾功能及心肌酶谱正常;凝血功能提示正常。增强CT提示：（1）右肺广泛渗出改变，右下肺部分实变;左肺舌段少许炎症灶;（2）右侧胸腔积液。（3）气管隆突下结节状强化明显，旁边小血管影;后纵隔软组织肿块片，考虑血肿破入右侧胸腔可能（图1）。立即急诊行主动脉造影+异位支气管动脉（假性动脉瘤）栓塞术，术中见主动脉造影见左侧锁骨下动脉发出异位支气管动脉，异位支气管动脉增粗，于隆突水平呈囊袋样扩张，给予栓塞治疗。术中用5F Cobra导管及微导管超选至异位支气管动脉内，先注入明胶海绵约一片，造影示异位支气管动脉末梢分支消失，但假性动脉瘤仍可显示，然后经微导管释放宝塔型弹簧钢圈2 mm～6 cm×1个，4 mm～8 cm×1个，术后造影示异位支气管动脉闭塞，假性动脉瘤未见显影。介入栓塞后再行右侧胸腔闭式引流治疗。术后恢复良好，第9天出院。术后22 d复查胸部增强CT，异位支气管动脉栓塞术后改变，血栓形成，未见强化影（图2）。 　　2讨论 　　支气管动脉瘤诊断主要依靠CTA、DSA、MRA等手段lt;supgt;[3-4]lt;/supgt;。查体可发现因血胸导致患侧肺呼吸音减低;胸片可见单侧胸腔积液和纵膈增宽;平扫胸部CT能显示后纵膈团块样高密度影及一侧胸腔大量积液;进一步增强CT或CTA检查可发现纵膈结节状强化影或造影剂外渗及异常小血管影。本病例根据出血部位看，支气管动脉破裂虽然发病率不高，但要高度怀疑，尤其是CT提示局部可见小血管影。当然，食管的营养血管病变也有可能。主动脉壁间血肿或主动脉溃疡所致的纵膈血肿或出血，病变往往紧贴胸主动脉，CTA检查有助于鉴别。 　　BAA一旦破裂可引起严重后果威胁生命，必须尽快治疗。一般认为手术具有较好的可靠性和功效，尤其是急诊、动脉瘤靠近支气管动脉起始部、介入治疗复发或失败的病例。随着近年来血管内技术的发展，经导管动脉栓塞术（TAE）的不断成熟，它以简单、微创、高效、一站式治疗模式等优点成为治疗BAA的首先方法lt;supgt;[5-6]lt;/supgt;。笔者对该病例上的治疗策略，考虑到其生命体征尚稳定，在急诊备血，开放静脉通路后，没有立即行胸腔闭式引流或胸腔诊断性穿刺，而是急诊由介入科医生先行介入造影检查明确诊断，并立即对罪犯支气管动脉进行了栓塞治疗。待破裂的异位支气管动脉栓塞成功后，再行右侧胸腔闭式引流术，解除右肺压迫，避免了在诊断不明确的情况下出现大量活动性出血而被迫进行急诊剖胸手术探查的尴尬。此外，该病例如果术前未发现罪犯血管为起源于左锁骨下动脉的异位支气管动脉，而直接凭经验选择经右胸手术探查，很可能出现手术野因较多活动性出血而显露不清，异位血管难以发现的情况，并最后导致大量输血，或手术失败，甚至有生命危险的可能。