入院护理评估表.docVIP

PAGE PAGE 2入院护理评估表姓名 科别 病室 床号 住院号 一、一般资料：姓名 性别 年龄 职业 婚姻 民族 籍贯 文化程度 宗教信仰 入院诊断 联系地址 联系人 电话 主管医生 护士 收集资料时间 入院时间 年 月 日 时 分 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院原因(主诉和简要病史) 既往史：过敏史：无 有(药物 食物 其他 )家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤 癫痫、精神病、传染病 其他 二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食食欲：正常 增加 亢进 d/周/月 下降/厌食 d/周/月近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月(原因 )其他