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安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2011 2011年5月1日施行 第 PAGE 6 页 共 NUMPAGES 6 页 安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2011 2011年5月1日施行 第 PAGE 1 页共 NUMPAGES 6 页 安全生产检测检验机构资质申 请 书（初次 换证）申请机构： 申请级别： □甲级 □乙级 填表日期： 国家安全生产监督管理总局制说 明1.本申请书适用于初次、换证的申请。2.本申请书除“六、随申请书提交的有关资料”外，其他内容均需要进入 “安全生产检测检验机构信息管理系统”中的“网上申报系统”进行网上申报。3.本申请书纸质文本一式三份，签名之处由签名人签字，要字迹清楚。4.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方为有效。5.技术服务机构通讯信息：名 称：国家安全生产检测技术中心联系地址：北京市朝阳区北苑路32号甲1号楼安全大厦邮政编码：100012电 话：0108491134084911847传 真：010子信箱：gjajzx@一、申请机构概况名称地址邮政编码传真电话电子信箱网址联系人职务固定电话移动电话主持工作负责人职务固定电话移动电话法定代表人职务固定电话移动电话主管单位（部门）名称法人单位名称及地址法人营业执照(证书) 编号注册资金（万元）初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期二、申请类型及证书状况￡初次￡换证（原证书号： 有效期至： ）三、申请机构基本信息设备设施特点：￡固定 ￡离开固定设施的现场 ￡临时 ￡可移动参加检测能力考核活动情况：最近3年内参加检测能力考核项目共 项。人员及设备设施：申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名），注册安全工程师 名，仪器设备 台（套），设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。业务用房面积 平方米，固定资产总额 万元。从事与安全生产相关的检测检验工作经历（仅初次申请时）：管理体系初始运行时间及最新版本管理体系实施日期的说明：本次申请的技术能力：申请的检测检验领域：￡防爆设备 ￡电动机 ￡变压器 ￡电器 ￡仪器仪表 ￡监控系统￡通风设备 ￡提升设备 ￡防坠器 ￡钢丝绳 ￡排水设备 ￡压风设备 ￡运输设备 ￡勘探开发设备 ￡储运设施 ￡井巷设备 ￡支护设备 ￡采掘设备 ￡非金属制品 ￡金属制品 ￡电缆 ￡救护器材 ￡煤尘爆炸性 ￡煤自燃倾向性 ￡煤与瓦斯突出危险性 ￡危险品鉴定 ￡常压储罐 ￡民爆器材 ￡烟花爆竹 ￡特种劳动防护用品