内蒙古自治区气瓶充装许可办法-内蒙古自治区特种设备协会.DOCVIP

PAGE PAGE 5?气瓶充装许可申请书 　　 申请单位：充装气体种类：申请日期：申请类别： 内蒙古自治区质量技术监督局制单位名称单位地址主管部门邮政编码电子邮箱固定电话传 真成立时间单位性质组织机构代码营业执照现有固定资产总额注册资金由其他何种机构给予过何种认可单位总人数技术人员数量持证充装人员数量法 人 代 表负责人情况姓 名职 务职 称电 话单位负责人安全技术负 责 人 气体储存能力(M3) ? 自备钢瓶数量充装气体种类充装气体名称 设备安装施工单位 ? 安装监督检验单位 ? 气瓶定期检验单 位 名 称? 检验单位钢印号? 自有产权气瓶（只） 种 类 数 量 已注册登记气 瓶种 类 数 量 ? ? ? ? ? ? ? ? 主管部门意见 ? ? （公章） ? 负责人： 年 月 日 盟市级安全监察机构初审意见 ? （公章） ? 年 月 日 　省级安全监察部门受理意见　经办人:负责人: （专用章）受理编号： 年 月 日充装单位主要人员基本情况 姓 名性别年龄部门岗位职务职称持证情况（或操作证编号）注：部门岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全员、充装前后气瓶检查员、化验员、汽车罐车驾驶员、押运员等。充装单位充装设备、仪器情况? 序号 设备、仪器名称 规格和型号 数量 制 造 单 位 名 称 完好情况 《气瓶充装许可申请书》上报时应附以下见证材料 ? 1．? ????政府规划、立项、消防等有关部门的建站批准文件（复印件） ；2．????组织机构代码证及工商营业执照或者工商部门同意办理营业执照的预先核准书（复印件）；3． 气瓶及设备档案（复印件）；4．???????质量管理手册； 5． 气瓶充装单位负责人及相关人员资格证（复印件）；6． 压力容器及安全阀、压力表、防雷及导静电设施检验（测试）报告（复印件）。* 《气瓶充装许可申请书》一律采用机打填报。