带蒂颊脂垫移植充填术在修补口腔上颌窦瘘中的临床应用.docVIP

带蒂颊脂垫移植充填术在修补口腔上颌窦瘘中的临床应用中国健康月刊2011年第3O卷第3期JChinaHealthMonthly2011,Vol30.No.3腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)自1991年开展以来,在临床上应用愈来愈广泛,经腹腹膜前修补术(TAPe)和全腹膜外修补术(TEe)是LIHR的两种金标准术式.回顾性分析2010年3月至2010年10月58例62例次腹腔镜下腹股沟疝修补病人临床资料,报告如下:1资料与方法1.1一般资料本组58例腹股沟疝病例,男5O例,女8例,年龄28—77岁,平均51岁.其中单侧疝54例,双侧疝4例;斜疝53例次,直疝8例次,股疝1例次;既往有下腹部手术史者2例,均为下腹正中切口;有疝嵌顿史7例,复发疝6例.1.2手术方案选择及方法对复发疝,既往有下腹手术史,有疝嵌顿史等考虑手术困难行经腹腹膜前修补术(TAPP),其他病例行全腹膜外修补术flee);疝囊口大于4cm病例选择放置10×15cm聚丙烯网状补片(Bard公司),疝囊IZl小于4cm病例选择放置10×15cm平补片(强生公司).所有病例均采用气管插管全身麻醉.全腹膜外修补术(TEP):取脐部下缘1-1.5cm长弧形切口,分离至腹直肌后鞘,用手指沿腹直肌后鞘前向下分离,置鞘管,注入CO2气体,压力设置为12—15mmHg,插入腹腔镜,向耻骨结节方向及患侧腹股沟区腹膜外疏松间隙分离,另两个5cm鞘管在脐与耻骨联连线中上及中下1/3处置入,分离出腹股沟区,通过疝囊与腹壁下血管的位置关系判定疝的解剖类型.斜疝逐渐从精索或圆韧带中游离出疝囊,清除脂肪组织,使精索或圆韧带骨骼化,尽可能将疝囊退回腹腔.直疝疝囊游离后使精索或圆韧带骨骼化.手术中腹膜破裂影响术野,尽可能缝合修补腹膜破口.游离足够腔隙置入修剪后8—12cm补片,覆盖斜疝,直疝和股疝区域,边缘完全紧贴盆壁且超过疝I:I缘4-5cm,注意避免补片卷曲.经腹腹膜前修补术(TAPP):取脐部下缘1cm长弧形切口,气腹后置鞘管,脐部左右5cm分别置入另两个5cm鞘管;探查疝El,分离粘连还纳疝内容物;于内环上2cm横弧形剪开腹膜6cm,同TEP手术一致游离疝囊,精索骨骼化,形成足够空间,置入补片,可吸收线连续缝合修补腹膜.2结果58例病人共进行62例次完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP)36例次,经腹腔腹膜前修补(TAPP)26例次.单侧疝手术时间45—90min,平均62min;双侧疝手术时间70—120min,平均88rain.术中出血5-30ml,平均15ml.4例术中疝囊未完全剥离术后阴囊肿胀,保守治疗1—3周后缓解;2例置入聚丙烯网状补片fBard公司)术后腹股沟区轻微异物感.术后3-6天出院;随访1—3个月,无复发病例.3讨论经腹腹膜前修补术(TAPP)和全腹膜外修补术(TEe)是LIHR的两种金标准术式,这两种方法都是后入路的腹膜前修补手术【l】.主要手术步骤均为:腹膜前分离出腹股沟区重要解剖标志,处理疝囊,置入足够大的补片覆盖腹股沟区.可在直视下用足够大补片(即各边缘超过内环口缘4-6era,达不到要求者边缘疝钉加强固定)覆盖腹股沟管后壁疝可能形成的部位,即覆盖整个肌耻骨孔,符合压力学原理,被认为是真正意义上的无张力疝修补术;故较常规的前径路修补有很大的优势:复发率低,恢复快,创伤小.熟悉和掌握腔镜视野下腹膜前间隙的解剖特点是预防术中并发症的关键.腹股沟管是腹股沟区最薄弱的部位,位于腹前外侧壁的内下方,为斜行的潜在性肌肉与腱膜,筋膜之间的裂隙;内有精索或子宫圆韧带通过圈;下有腹横筋膜及髂耻束,腹壁下动静脉的外侧为斜疝内环口,内侧为直疝三角;临床外科认为腹股沟管后壁增厚的腹横筋膜及髂耻束,具有加强后壁防止腹腔内容物疝出的作用口】,这也是腹膜前补片修补的理论基础.肠粘连梗阻的预防:TEP不进入腹腔不存在术后肠道的粘连梗阻的问题;TAPP进人腹腔,放置网片后再关闭腹膜,保持了腹膜的完整性,使肠管不与网片直接接触,手术术后肠道的粘连梗阻并发症发生率明显降低.出血风险的避免:在TAPP切开腹膜时要注意不要损伤腹壁下动脉,在TEP注意建立腹膜前间隙时,如果层次分离过浅,可能会引起腹壁下动脉的悬挂或损伤;大约3/4左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支,有时这支吻合支异常粗大,称为异常闭孔动脉支(死亡冠),损伤大多发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候,可用电凝止血;髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内危险三角,这是一个危险的区域,损伤后会引起致命的出血;有时疝囊与精索血管以及腹膜前脂肪等组织粘连致密,在剥离时会损伤精索血管或其分支,可用电凝或钛夹止血,尽可能不要夹闭或切断精索血管,否则睾丸的血供会受到影响;耻骨后静脉丛位于在耻骨结节和耻骨支下方的深面,有时非常粗大,损