【A3920201】涉水产品卫生许可批件申请表和示范文本.docVIP

受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日广 西 壮 族 自 治 区涉及饮用水安全产品卫生许可批件申 请 表申报单位：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。6、本说明在正式表格中不必保留。企业名称企业地址邮 编生产地址邮 编企业法定代表人企业性质从业人数负责人/联系人联系电话传真电话申请许可范围已批准许可项目*申 请 单 位 保 证 书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日需要说明的事项及有助于申报的其它资料受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日广 西 壮 族 自 治 区 涉及饮用水安全产品卫生许可批件申 请 表(示范文本)申报单位：南宁市XXXX制管有限公司广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制企业名称南宁市XXXX制管有限公司企业地址南宁市×××路80号邮 编530021生产地址南宁市×××路80号邮 编530021企业法定代表人楚铮企 业 性 质有限公司从业人数12负责人/联系人楚原联系电话0771-7654321传真电话0771-1234567申请许可范围生产销售贯通牌给水用聚氯乙烯(PVC)管材(规格：Φ20mm-Φ400mm，塑料袋外包装)已批准许可项目*无申 请 单 位 保 证 书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人签字：楚铮 XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日需要说明的事项及有助于申报的其它资料无申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件填写指南及注意事项1、《涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表》(1)填写的单位名称、单位地址、经济性质、法定代表人等应与工商营业执照核准的一致；(2)填写的产品名称应准确，应包括产品名称全称、规格及使用的包装材料。产品名称全称包括商标名、通用名、属性名三部分，如彩虹牌给水用聚氯乙烯(PVC)管材；产品类别应按涉及饮用水卫生安全产品目录分类填写，如输配水设备；规格和型号应与生产相适应的规格及型号填写，如Φ20mm～Φ400mm。(3)如有缺项，应填写“无”。2、自治区卫生监督部门出具的具有相适应的生产能力现场审核意见3、产品检验报告(1)检验申请表；(2)检验受理通知书；(3)产品说明书；(4)产品样品采样记录；(5)涉水产品委托采(封)样申请表。(6)产品合格检验报告书4、产品材料及配方所有生产时加入的成分均应申报，包括随原料带入的热稳定剂、润滑剂等添加剂，配方中的成分应使用化学名称，不得使用商品名。产品材料及配方应当按照以下内容填报(可根据具体情况增减)：(1)管材和管件、机械部件、止水材料、水处理壳体A材料成份(化学名及成份比例，以及主要原料质量等级)；B类型及规格；C适用范围(适用水压和供水类型)；D使用年限。(2)蓄水容器(如水箱等)A材料成份(化学名及成份比例)；B防护材料成份(化学名及成份比例)；C使用方法；D板块、胶条、支架的材质及组装要求；E材料的使用年限。(3)饮水机、供水设备、吸附和过滤组件A功能；B水流程图；C各主要处理单元与所用材料的名称、规格、用量、使用年限；D适用水质范围；E技术参数。(4)水处理剂和散装水处理材料A功能；B配方中主要成份(化学名及成份比例)； C适用范围；D有效期(消毒剂应提供稳定性试验报告)。(5)水质处理器A功能；B水处理工艺；C各主要处理单元与所用材料的名称(活性炭应写明活性炭的具体名称)、规格、用量、使用年限、品牌;D适用水质范围；E额定总净水量、净水流量和工作压力(反渗透处理装置应写明进水压力)。(6)防护材料(如涂料等)A配方中主要成份(化学名及所占比例);B使用方法(