全国工贸行业企业安全生产标准化考评申请表.docVIP

PAGE PAGE 1工贸企业企业安全生产标准化评审申请申请单位： 申请行业： 专业： 申请性质： 级别： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请单位单位地址单位性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有 □没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请前本专业曾经取得的标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其它事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是 □否2.企业在