病历书写质量管理.pptVIP

住院管理 二级及以上手术的审批:手术可能致残/畸;有严重内科合并症;新手术监管期;非计划再次手术;特殊人群由院长审批(高干、外籍人士、纠纷) 诊断是否明确 手术指征与反指征、绝对/相对禁忌症；手术预期效果 术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则） 麻醉方式的选择 输血否，准备情况如何 围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等 住院管理 术前分级讨论：小组、小科、大科、多科 手术病例须完成各项准备、病历书写、检验检查，主刀医师亲自查看病人，麻醉医师术前访视，高值耗材选择使用、手术与麻醉知情同意书完整 术后病情观察、特殊治疗项目处置与交代及时 手术记录与术后病程记录及时完成 疑难病例与死亡病例讨论记录要求 参加人员不能写成“全体医师”等 科主任必须参加，并记录其意见 应记录所汇报的病史，不可书写为”详见死亡记录” 必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人小结意见不能替代科室讨论综合意见 必须有主持人审签 输血记录书写要求 书写“输血记录”抬头，记录： 输血指征(科室医疗小组讨论是否输血的意见等) 输血经过（输血种类、血型与用量及输血时间，最好写明血袋号） 输血过程观察（输血中和输血后有无不良反应、不良反应回单是否已经返回血库等） 输血后评价（输血后患者症状、体征的改善、复查血常规等） 输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述（输血后复查血常规的