中医住院医师规范化培训基地申报表.doc

附件 中医住院医师规范化培训基地申报表 培训基地（医院）名称: 培训基地（医院）负责人: 职能部门负责人: 联系电话： 电子邮箱： 申请日期： 填表说明 1.中医住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。 2.申报填写应属实、详尽、不漏项。如无此情况可不填写。 3.申报表中凡要求填写的收治病人数、病床使用率、年门急诊工作量等数据，均按照本院上一年度工作年终报表如实填写。 4.专业科室负责人情况是指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 5.表格空间不够均可加行加页。 表1 中医住培基地（医院）基本情况表 医院地址 邮政编码 主管院长姓名 联系电话 电子邮箱 是否同时申报中医类别全科医生规范化培养基地（临床培养基地） □是 □否 1.培训基地（医院）资质: 近3年省级及以上中医药行政部门通报批评的重大医疗事件： □有 □无 类别 □中医综合 医院 □中医专 科医院 □中西医 结合医院 □民族医 医院 □附属 医院 □教学 医院 等级 □三级甲等 □三级乙等 □其他 注册登记类型 □公立医院 民营: □私营医院 □联营医院 □外资医院 分类管理方式 □营利 □非营利 2.基本条件: 编制床位数 张 实有床位数 张 年门诊量 人次 年急诊量