2017年护理文书书写规范及要求版.pptx

护理文书书写规范感染科二病区２０１７一 概 念护理文书包括二 护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。 护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 护理文书的作用5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。三 基本要求书写权限要求5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写文字要求1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺