二级护理a病情稳定仍需卧床地患者；b生活部分自理.pptVIP

二级护理: a、病情稳定，仍需卧床的患者； b、生活部分自理的患者。 三级护理： a、生活完全自理且病情稳定的患者； b、生活完全自理且处于康复期的患者。 4、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入院方式、主诉、症状、体征、病情，治疗原则、用药、处置、护理级别、饮食。 5、另外：辅助检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，彩超示××，胸片示××，心电图示××，检验科回报××。 6、认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。 7、护理措施及效果评价 原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有利于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如： 半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难。 下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。 8、出入液量记录 正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，记录病人昼夜摄入和排出液量，是了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 a、记录内容与要求： 每日摄入量:包括每日饮水量、输液量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如米饭一碗50g等。 每日排出量:包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如呕吐液、伤口渗出液等，也应作为排出量加以测量和记录。 b、记录方法： 严格按照医嘱执行 夜班护士按规定时间（7Am）总结24h的出入液量并用蓝黑或黑色碳素笔填写在体温单的专栏内。 综上所述护理记录书写应遵循的原则为： ①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。 ②记录病情变化症状、体征。此项记录应体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以了解病情发展及时报告主管医生。 ③记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。 ④护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤；操作中患者的情况，操作者签名。 ⑤临时给药应记录给药时间、药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。 ⑥生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。 ⑦记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。 （二）护士交班本（门诊及住院）书写要求 1、交班报告填写时间应在各班（白、夜）下班之前完成。白班与夜班均采用12小时制。 2、（门诊）总数、留观、抢救、出诊、输液反应、病重、转诊、其他； （住院）总数、出院、入院、死亡、病重、陪住、转院、其他均使用阿拉伯数字如实填写人数。 3、（门诊）书写顺序：出诊→抢救/转诊/输液反应→留观。 （住院）书写顺序：出院→转出→死亡→入院/转入。 注：书写交班信息时不同患者之间及白班、夜班之间均需空一行。 4、各班次均使用碳素笔书写，不得涂改，书写者签全名。试用期护士书写的交班记录，必须经过在本院执业的带教护士审阅、修改并签名。 总之，护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。 * *