明确妊娠概念 了断保险纷争.docVIP

PAGE PAGE 1明确妊娠概念 了断保险纷争　　近日，保险人和保险公司因对合同中“妊娠”概念的认知不同而对菠公堂，北京市丰台区人民法院对此做了明确的释义，了断双方的纷争。　　2003年9月4日，王先生与某保险股份有限公司北京分公司(以下简称北京分公司)签署了个人寿险投保书(分红型)，投保北京分公司的吉庆有余基本险及住院医疗、住院补贴附加险，被保险人为其妻子侯女士。当月10日，北京分公司出具了保险单。保险单包括吉庆有余两全保险(分红型)条款、个人住院医疗保险条款(99型)、人身保险附加住院补贴保险条款。　　2004年3月8日，被保险人侯女士因异位妊娠进行右输卵管切除术，共花费各种医疗费用5442.66元。王先生、侯女士向北京分公司提出索赔申请。当月29日，北京分公司出具理赔决定通知书：因异位妊娠住院治疗，属住院医疗、住院补贴条款的除外责任，不予给付保险金。　　王先生签署的保险合同中，关于个人住院医疗保险条款(99型)第四条免除责任规定：因下列情形之一，致使被保险人支付的住院医疗费用，本公司不负给付保险金责任，其中的第八项：被保险人妊娠、安胎、流产、分娩、节育以及由此而引起的损害或疾病。人身保险附加住院补贴保险条款第五条责任免除规定：被保险人因下列情形之一住院治疗时，本公司不负给付住院补贴保险金责任：八、被保险人妊娠、安胎、流产、分娩(含剖腹生产)、不孕症、避孕及绝育手术。　　王先生、侯女士认为，其所投保的吉庆有余两全保险及个人住院医疗、住院补贴附加险均是北京分公司提供的格式合同，其中免除责任条款所列“妊娠”一项是指人们通常理解的正常生理现象的怀孕，而不包括异位妊娠即俗称的子宫外孕。在保险合同条款中，均载明被保险人在保险期内因意外伤害或合同生效后60日后因疾病在指定医院住院治疗所支付的医疗费用，北京分公司承担保险责任，所以北京分公司不予给付保险金的处理决定是错误的。　　王先生、侯女士到丰台法院起诉，要求北京分公司支付住院医疗保险金床位费180元，住院杂费及手术费3946.99元，支付住院补贴保险金450元。　　而被告北京分公司认为，涉案保险合同是有效合同，双方当事人应遵守约定。第一，保险合同相关条款经过了报备，符合保险监管的要求;第二，保险代理人展业时已做了详细说明，被保险人对合同应已有全面了解;第三，投保书有注意事项的明确提示;第四，投保人投保是自己真实意思的表示。同时，保险公司还指出，免责条款的表述清楚明白，双方当事人不应做随意解释。因此，王先生、侯女士否认妊娠与异位妊娠的种属关系，片面强调异位妊娠是疾病，并以此为由要求我公司给付保险金，与法不符，与理不合。北京分公司请求法院判令驳回原告全部诉讼请求。　　丰台法院经审理认为，王先生、侯女士投保北京分公司的吉庆有余基本险，应为有效。审理中，双方的争议焦点主要在于对“妊娠”二字的理解。现代汉语词典对妊娠的解释是：妊娠是人或动物母体内有胚胎发育成长。从医学角度解释：妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。包括正常妊娠和异常妊娠，异常妊娠中包括异位妊娠等。以上不难看出异位妊娠也属妊娠的一种，包含在妊娠这一大概念中，而不象原告王先生、侯女士理解的异位妊娠是一种疾病。因此，异位妊娠应当属于保险单约定的免除责任的范围，不属于保险事故。　　王先生、侯女士要求北京分公司予以理赔的请求，缺乏事实及法律上的依据，法院不予支持。判决书送达后，双方当事人表示服判，均未提起上诉。文章来源：中顾法律网 (免费法律咨询，就上中顾法律网）