造血干细胞移植在血液系统恶性肿瘤中临床应用.docVIP

造血干细胞移植在血液系统恶性肿瘤中临床应用 　　造血干细胞移植是指对患者行化疗、放疗及免疫移植等预处理治疗后，输注供者或自身造血干细胞，从而建立正常造血和免疫系统的一种治疗方法。根据造血干细胞来源可分为异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）、同卵双生间的同基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植（auoto-HSCT）。50多年前首次以保存的自体骨髓治疗经放疗/化疗后骨髓严重抑制患者并取得成功。30多年前Appelbaum等人通过自体骨髓输注治疗一组9例复发淋巴瘤，其中3例获得长期无病生存，提示大剂量化疗联合自体骨髓移植可使部分患者得以治愈[1]，从而奠定了干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤的基础。随着造血生长因子及血细胞单采技术的进步，外周血干细胞移植逐渐取代了骨髓移植，解决了骨髓移植造血重建速度慢、骨髓采集困难等缺点。临床上应用最多的即auto-HSCT及allo-HSCT，auto-HSCT有花费较低（相对于allo-HSCT）、不受供者来源限制，移植后无排斥反应，移植相关死亡率死亡率较低等优点，同时因干细胞来源于自身，其中含有一定量的肿瘤细胞或患者经预处理后体内仍存在残留肿瘤细胞，故复发率相对于allo-HSCT较高。相反的，allo-HSCT有移植物抗肿瘤效应，复发率相对较低，可能是治愈某些血液系统肿瘤的唯一方法，但供者来源不足、花费较高，多数患者存在移植物抗宿主病（GVHD），移植相关死亡率较高。临床上应该充分综合考虑，选择合适的治疗方案以尽量提高患者的生存质量及延长生存期。 　　1急性白血病 　　白血病是起源于造血干细胞的恶性克隆疾病，受累细胞（白血病细胞）增殖失控、分化障碍及凋亡受阻，蓄积于骨髓及其他造血组织中，从而抑制骨髓正常造血并浸润淋巴结、脾脏等器官，根据分化程度及自然病程可分为急性和慢性两大类。多数急性白血病患者在经过化疗诱导和巩固治疗后可达到完全缓解，但相当一部分患者在数月至数年内仍会复发。PML-RARa融合基因阳性的急性早幼粒细胞白血病（APL）除外，全反式维A酸（ATRA）的应用使患者预后得到巨大改善，Adès L等人指出APL患者使用ATRA+柔红霉素+阿糖胞苷强化治疗后2年无病生存率可达93%[2]。 　　NCCN指南根据???胞遗传学及分子生物学将急性髓系白血病（AML）分为低危、中危及高危组。低危组AML患者在大剂量阿糖胞苷巩固强化治疗后继续行维持化疗，其无病生存率（DFS）可达到50~60%，且治疗相关死亡率仅为8~10%[3]。EORTC/GIMEMA试验中指出接受allo-HSCT和auto-HSCT的两组中危AML患者的长期存活率相当，分别为62%、66%，而移植相关死亡率（TRM）分别为17%、6%[4]，allo-HSCT组的TRM明显高于auto-HSCT，故认为低危AML患者不宜选择行allo-HSCT治疗，可选择auto-HSCT或者维持化疗。 　　接受维持化疗的中危患者5年总生存率（OS）只有24%，而行allo-HSCT及auto-HSCT的患者5年DFS分别为48.5%、45.2%[4]，Farag等人[5]的研究中比较了auto-HSCT和大剂量阿糖胞苷两组的5年DFS，其分别为41%、45%，故allo-HSCT、auto-HSCT及大剂量阿糖胞苷化疗5年DFS相差不大，均可作为中危患者缓解后的一线治疗，临床上可根据中危AML患者综合考虑。 　　临床上认为急性淋巴细胞白血病患者不宜行auto-HSCT治疗。在MRC UKALLⅫ/ECOG E2993临床研究中，将无合适异基因供者的患者分为auto-HSCT及化疗组，前者的5年总生存率（37%）明显低于后者（46%），差异有统计学意义[6]。如果能找到合适的异基因供者，可首选allo-HSCT治疗。 　　2淋巴瘤 　　淋巴瘤（lymphoma）是源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，根据组织病理学改变分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两类。霍奇金淋巴瘤是目前治疗效果较好、治愈率较高的恶性肿瘤，通过ABVD等方案化疗联合放疗，患者可良好获益。 　　常规化疗可使50~70%的NHL患者获得完全缓解，但仅有30%可长期无病生存，尤其是对于复发难治、高度恶性的NHL患者疗效欠佳。Philip的研究中将对化疗敏感的109例NHL复发患者分为auto-HSCT组和常规化疗组，auto-HSCT组的5年DFS及OS分别为46%、53%，而常规化疗组仅为12%、32%，明显低于auto-HSCT组，差异有统计学意义[7]。一项Ⅲ期前瞻性随机试验SWOG S9704中将IPI评分高的弥漫侵袭性NHL患者随机分为两组，分别为6周期CHOP方案化疗加auto-HSCT、8周期CHOP方案化疗，因相