2012一甲复评自查.docVIP

PAGE PAGE 1一级甲等医院复评自查情况汇报威远县医院评审委员会及专家组：我院于1998年10月评审为一级甲等综合医院，2001年12月、2003年12月、2006年12月及2009年12月复评合格，近几年来针对复评存在的问题，对照《内江市一级综合医院评审标准2011年版（试行）》，制定了一系列的整改措施，在上级主管部门的指导下，完善了各项规章制度及评审内容，推进了医院建设与发展，提高了医疗服务能力，现将各整改后的自查自评情况汇报如下。行政管理（２59.5分）（一）组织管理（78分）一）规划发展。（15分）医院发展建设符合区域卫生规划。医院制定5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。二）资源配置。（23分）1、医院建筑面积3700㎡，其中医院业务用房2500㎡，开设病床50张，每病床占用建筑面积≥45㎡。2、人员配置。全院职工32人，其卫技人员29人，编制床位50张，注册护士8人，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍大专及以上学历22人、中专学历7人；中级职称7人、初级（师）11人、（士）11人；20—30岁9人、31—40岁13人、40—50岁4人、51—60岁3人，学历年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数的90.1%、中级技术人员占卫生技术人员人数的21.87%符合规定要求。3、医院现住院部值班医师6名，其中2名具有主治医师资质，2名医师、2名助理医师，7名临床护士，其中1名为主管护师，药房、检验科、放射科均有相应资质人员执业。4、医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。领导分工示意图院长：负责医院全面工作、防保工作↓↓ 业务副院长 行政、后勤副院长 负责医院业务工作 负责医院行政、后勤、防保工作科室设置示意图院 行 政 办财 务 办后 勤 办防 保 科新农合办公室 住 院 部↓↓↓↓手术室医生组妇产科护理组中医科口腔科五官科外一科放射科↑↑↑↑↑医疗组←门 诊 部→中药房↓↓↓↓↓B超室外二科内儿科检验室西药房三）制度职责建设（25分）1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；建立健全了各项规章制度和岗位职责；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度、诊疗护理规范和常规。无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、实行院长负责制，建立了院、科两级管理责任制，推行院务公开，体现了民主管理。四）执业管理（15分） 1、医院定期开展全院职工医疗法律、法规、法章培训。 2、年度内无不良执业行为积分登记，《医疗机构执业许可证》按要求及时更换，并按规定的地点和核准的诊疗科目设置；所有执业的医师、护士均已注册，无超范围执业。无虚假、违法医疗广告、无对外出租、承包科室，无非卫生技术人员从事诊疗活动。（二）信息管理（20分）一）院内信息管理。（14.5分）医院有专职网络络信息管理员,信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理和临床工作需要。但一些年长的同志对网络知识及操作的不熟悉，普遍存在学习氛围不浓的现象。二）院外信息管理。（4分）近年来，医院逐渐重视对院外信息的管理，特别的公共卫生开展以来，对本区域内各村站基本信息及本镇人口、疾病、死亡动态均及时掌握，同时分析持有信息及时上报有关部门。（三）、财务管理（55分）一）财务管理机制和程序。（15分）坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支纳入财务部门统一管理；建立了规范的财务管理和经济活动决策机制和程序。医院设立了财务室，并由取得了《会计证》的专业技术人员从事财务工作。财务工作实行了电算化，建立了银行账户，无账外账和小金库。二）实行医院内部成本核算（10分）加强了药品、材料、设备等物资管理，降低了医疗服务成本和药品、材料消耗，但成本核算未完全到期位三）逐步完善绩效考核（10分）规范收入分配办法，建立了科学的激励约束机制，实行聘用人员与在编职工同工同酬。无科室承包，无医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。无药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查“开单提成”。四）服务收费（20分）1、执行内江市医疗服务收费标准，建立医疗收费价格管理制度，明确有专人负责落实费用审查制度和相关责任追究制度。2、医院设有医保专用办公室，明确医保管理人员，实行审核结算“一站式”服务。对使用非医保范围的用药、诊疗项目及服务设施事先征得参保人员同意并签署自费协议。3、医院在院门诊大厅设有滚动电子显示屏，公示医院医疗服务、常用药品和主要医用耗材的收费价格及对照标准