夏冬冬简要病情及病情评估报告.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 3夏冬冬简要病情及病情评估报告一、夏冬冬简要病情患者夏冬冬，男，18岁，未婚，缘于2011-09-20中午无明显诱因出现胸部刺痛，伴胸部束带感，每次持续5至30分钟，自行缓解，伴胸部压痛，同时出现晕厥，四肢麻木，遂入莆田市第一医院。心电图示：轻 = 2 \* ROMAN II度右束传导阻滞。给予止痛对症处理，症状未见好转，胸痛加剧出现呼吸急促，于2011-09-21晚出现腰骶部疼痛，伴双下肢无力，膝盖虫咬感，复视，为进一步诊治，遂就诊福州南京军区总院，门诊拟“双下肢无力待查”收入神经内科。入院查体：体温36.5度，脉搏62次每分，呼吸20次每分，血压120/76mmHg，神清，左眼外展稍露白，左眼单眼复视，右耳听力减退，气导大于骨导，韦伯试验居中，耸肩时胸痛。双上肢肌体张力正常，肌力5级；双下肢肌张力正常。左侧肌力2级，右侧肌力3级；双侧指鼻试验稳准。双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射弱，跟腱反射（+++）；病理征阴性。辅助检查：（2011-09-22）心电图检查提示：窦性心律不齐；彩超检查提示：胰腺显示不清，肝、胆脾未见明显异常；彩超（泌尿系统）检查提示：膀胱充盈差，双肾，前列腺未见明显异常。彩超（心脏、头颈部）提示：均未见明显异常。诱发电位检查提示：未见明显异常。全脊柱MRI平扫+增强示：腰5-骶1椎间盘变性伴膨隆。头部MR检查提示：双侧上颌窦炎症，余未见明显异常。脑脊液常规、生化未见明显异常。血常规：白细胞计数12.91*10^9/L，粒细胞百分比85.31%；尿常规+沉渣检查测：未见异常。血生化提示：总胆红素25.2UMOL/L，肌酸磷酸激酶417U/L，低密度脂蛋白胆固醇3.42mmol/L。患者夏冬冬所诉症状与入福州南京军区总院后详细查体所见不符，辅助检查不支持，追问病史，近期有负性生活事件，考虑躯体化形式障碍，给予改善循环，改善脑细胞代谢，营养神经，调脂，抗感染等对症治疗及心理暗示治疗后,患者胸部、腰部等 疼痛及下肢乏力症状明显缓解，于2011-09-28出院。福州南京军区总院最后诊断：躯体形式化障碍。建议请心理或精神科医生会诊。二、夏冬冬病情评估躯体化障碍又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前起病，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：l.疼痛;2.胃肠道症状;3.泌尿生殖系统;4.呼吸、循环系统;5.假性神经系统症状。躯体化障碍的病程和预后未知。然而，对躯体症状和心理痛苦之间的联系无法认识和处理不当，会使患者反复去许多医师和专家处就诊，接受过多的药物治疗和损伤性医疗检查及手术，而所有这些是有害的。因此，对此问题缺乏认识，并继续进一步转诊给专家，对单位和医疗保健系统都是很大的浪费。躯体形式障碍起病年龄大多较早，预后大都欠佳。鉴于以上对躯体形式化障碍的简要概述，难以保证患者夏冬冬病情不会再次发作，进而影响他本人在部队继续服役。(本报告仅供领导参考)