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谢 谢！ 谢 谢！ 个案分享 （给药错误） 内一六科 曾连珠 基本资料床号：27床 姓名：梁檬 性别：女年龄：60 入院时间：2017-10-21 过敏史：无主诉：反复畏寒发热4天诊断：恙虫病其他：入院神清，生活完全自理。 一、病例介绍 二、事件回顾 患者因抽血查出空腹血糖15.29 mmol/L，于10月21日9时24分按医嘱给予重组人胰岛素6iu 早、午、晚饭前15分钟皮下注射，首日2次。 三、事件经过 见下图 日期 班次 事件 2017.10.21 A班 当日协助班护士A过完医嘱打印治疗单后找不到管床护士B后交由同组另一责任护士C执行，护士C忙于其他护理治疗后漏执行胰岛素的皮下注射，也没有进行健教与转交护士B，护士B下班前没查对今天的医嘱治疗单，致21日中午第一次漏执行胰岛素且没有进行宣教。电脑班护士D发现胰岛素治疗单没签名，没询问护士B就补签上护士B的名字。 2017.10.21 P班 护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问，隔壁病人诉其外出吃饭，病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L，报告值班医生后嘱不用补执行胰岛素，在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师妹(实习护士）给予病人用药和饮食宣教，病人事后否认接到医务人员相关健教。 2017.10.21 N班 护士F22日早上看漏治疗单胰岛素医嘱漏执行且晨间没交班，这是第二次漏执行胰岛素。护士G没询问护士F就补签上护士F的名字。 注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。 日期 班次 事件 2017.10.22 A班 护士C发现患者外出，没电话追踪病人情况，没报告主管医生，在治疗单上写未执行并签名，第三次漏执行胰岛素。 2017.10.22 P班 护士G到饭点时间时主动去询问病人，病人还没外出吃饭，护士G 给予病人用药和饮食健教，让打饭回病房吃，并正确执行了胰岛素医嘱。 2017.10.22 N班 护士H去询问病人时，家属还没打早餐回来，未执行医嘱，后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班，就让病人先吃了饭，后护士询问主管医生后补执行胰岛素医嘱。 注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。 处理经过 用药错误 行为因素 当班护士饮食、用药健教不到位 护士交接班制度落实不到位 认知因素 护士思想不重视 低年资护士风险意识不强 管理因素 其他 护理人力不足 疲劳状态 沟通无效 中间干扰环节多 新开医嘱没送至分管责任护士 下班前没核实当班主管床位护理、治疗 警示教育不足 薄弱环节督导 不到位 原因分析 责任护士管床责任制不到位 医嘱执行流程落实欠到位 特殊情况没交接 原因分析 主要问题： 医嘱执行流程落实欠到位。 工作流程： 见下图。 负责长嘱静脉滴注药物的配制 核对新开皮试、皮下、肌内、静脉注射、滴注，负责配制 送至分管责任护士（皮试时带上皮试急救盒） 负责核对药房送至的药物 整理各类药物，分别放置整齐 注：1、周二、周五用酒精清洁无菌容器。周五 更换血压计及监护仪袖带，用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，捞起清水冲洗晾干备用 2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每月最后一周的周五与A1班一起开封急救车，检查药品及用物后封存急救车 核对标本，与工友交接 总核对医嘱 协助P班工作，发当天大小便杯及痰杯 送血袋回血库，取血，摆第二天液体 原因分析 主要问题： 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。 B2工作流程： 见下图。 负责送B组病人检查 医护大交班，掌握夜间病人情况 交班前再次检查本班工作完成情况、查漏补缺、杜绝差错 及时完成新入院病人入院评估、入院介绍、健康教育及签名 治疗（输液、静注、皮下、肌注、雾化、灌肠等） 交叉核对挂瓶 对分管病人核对输液 输液卡上签名。 负责分管病人所有治疗、护理病情观察、健康教育、记录等 晨间护理，保持病房整齐、清洁、安静、舒适 床边交接所管病人 观察病情，实时记录观察内容，行相关健康教育 参加分管病人的床边交接班 完成出院病人的出院指导、出院小结、整理病历及终末消毒 1、重点交接分管病人的病