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模板工程（分部）安全验收表 旧县安置区公共租赁房1—3#楼工程一层 安徽安庐建设工程有限公司 旧县安置区公共租赁房1—3#楼工程项目部 一 层模板工程 模板材质 木 模板安装时间 模板拆除时间 支模最大高度 验收项目 序号 验收内容 验收结果 施工方案 1 应根据砼输送方法制定有针对性安全措施的施工方案，并经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。 方案已审批 方案已审批 方案已审批 材质要求 2 钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构钢》GB/T700中的Q235-A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。 / / / 3 木模板及其支撑的材质应符合《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）中的承重结构选材标准，材质不应低于Ia等材；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。 符合要求，无腐朽、折裂、变形，枯节现象 符合要求，无腐朽、折裂、变形，枯节现象 符合要求，无腐朽、折裂、变形，枯节现象 支撑系统 4 支撑系统应根据实际荷载进行计算设计； 已计算 已计算 已计算 5 上下层对应的模板支柱应设置在同一坚向中心线上 符合要求 符合要求 符合要求 6 立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施，底部应有垫板，且不得用砖垫高 地基坚实，设置木垫板 地基坚实，设置木垫板 地基坚实，设置木垫板 7 1、必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆不大于200㎜，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。2、立杆底层步距应符合设计要求。3、木模对接处应采用三面绑，钢模立杆接长应采用对接，相邻立杆接头应错开，且不行在同一步架内，接头偏离主节点不大于300㎜。4、当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25㎜ 符合要求 符合要求 符合要求 8 扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：1、支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵模向剪刀撑，由底至顶连续设置。2、高于4米的模板支架，其两步设置一道水平剪刀撑 / / / 模板安装 9 模板安装必须按模板的施工设计进行，严禁任意变动； 按设计进行，无任意变动 按设计进行，无任意变动 按设计进行，无任意变动 10 支模应按工序进行，模板未固定前，不得进行下道； 按工序进行 按工序进行 按工序进行 11 支拆模板时，2米以上高处作业人员应有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施 有可靠立足，有相应安全防护措施 有可靠立足，有相应安全防护措施 有可靠立足，有相应安全防护措施 12 支设3.5米以上的支柱模板和梁模板时，应搭设工作台； 搭设工作台 搭设工作台 搭设工作台 13 五级以上大风，应停止模板的吊运作业 按要求执行 按要求执行 按要求执行 模板拆除 14 模板拆除前应经拆模申请批准后方可进行； 已申请批准 已申请批准 已申请批准 15 拆除区域应设置警戒线并有专人监护，严禁无关人员进入； 有专人监护 有专人监护 有专人监护 16 严禁作业人员站在拆除的模板上，严禁留有未拆除的悬空模板，后浇带模板必须按方案设计规定要求进行拆除 无悬空模板 无悬空模板 无悬空模板 模板存放 17 各种模板存放要分类、整齐、不得堆放过高 分类、整齐、无过高 分类、整齐、无过高 分类、整齐、无过高 18 大模板存放应有防顷倒措施。 有措施 有措施 有措施 技术交底 19 支拆模板前必须进行安全技术交底，交底双方应签字归档 已交底、签字、归档 已交底、签字、归档 已交底、签字、归档 施工荷载 20 模板上施工荷载应符合设计要求，堆料要均匀，严禁超载。 符合设计要求，均匀、无超载 符合设计要求，均匀、无超载 符合设计要求，均匀、无超载 砼强度 21 模板拆除前应有砼硬度试验报告 有报告 有报告 有报告 22 混凝土强度未达规定，不得提前拆模 达规定要求 达规定要求 达规定要求 运输道路 23 在模板上应铺设稳定、牢固的运输混凝土的走道垫板 稳固 稳固 稳固 作业环境 24 作业面孔洞、电梯井口及临边等必须有防护措施； 有防护措施 有防护措施 有防护措施 25 垂直作业上下应设隔离防护措施。装拆中下方不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。 有防护措施 有防护措施 有防护措施 补充内容 一层结构模板工程安全验收结论 安装自验结论 签字（章） 年 月 日 项目部复验结论 签