温岭市慢性病社区管理指导方案.docVIP

温岭市慢性病（高血压、糖尿病、精神病）社区管理方案为了规范社区慢性病综合防治工作，明确工作职责，以社区为基础，以健康为中心，推行健康促进和防治结合策略，降低人群危险因素水平，提高病人的管理率、服药率、控制率，控制慢性病进展减少并发症发生，提高人群健康水平和生活质量，根据《浙江省社区高血压综合防治技术方案（试行）》和《浙江省社区糖尿病综合防治技术方案（试行）》及《精神病防治康复“十一五”实施方案》要求，特制定本方案。一、工作目标1、加强社区健康教育和健康促进，普及慢性病防治知识，提高居民健康意识；2、早期发现慢性病患者，提高发现率、诊断率、治疗率；3、加强社区慢性病患者随访管理，提高规范管理率和控制率；4、加强社区慢性病预防控制的能力建设，提高医务人员防治技能和水平。二、实施方法1、社区卫生服务中心专项门诊建设各镇、街道社区卫生服务中心各设一至二个慢性病专科门诊，可以是慢性病综合门诊，也可以设单病种的门诊；由资深内科医生或经过专项培训的医生坐诊，能诊治一般的高血压、糖尿病。门诊配有血压计、卷尺、体重称、健康教育处方等，免费诊治各社区卫生服务站或村卫生室转出的病例。为配合门诊建设，市卫生局将适时举办慢性病诊治医生培训班。2、异常者及患者的发现、登记(1)实施35岁及以上内科首诊病人测血压制度，血压值填写在门诊日志上；(2)对门诊机会性筛查及健康体检（包括农民健康体检）等各种方式检出的血