潮州交通违规案件陈述书-屏东县政府警察局.docVIP

屏東縣政府警察局潮州分局交 通 違 規 案 件 陳 述 書逕行舉發?車主姓名聯絡地址及郵遞區號（）當場舉發駕駛人?姓名聯絡地址及郵遞區號（）駕照（或身分證號碼）聯絡電話：行動電話：陳述日期 年 月 日違規車號：違規單號：法規依據：道路交通管理處罰條例第八條第二項陳述理由：（請於□內打ˇ）車號不符 □車型、車色不符（請另提供車輛實際照片） 停車費已繳仍遭舉發 □停車未收補繳單未收受紅單、照片 □車輛報廢後違規（報廢日期 年 月 日）違規事實舉發有誤 □前（後）車主違規（過戶日期 年 月 日）已繳違規罰鍰未予銷案 □車輛失竊期間違規（報案日期 年 月 日）違規屬實，惟另有特殊原因（請簡述理由）其他：陳述內容補充摘要：附件採證照片（□正本□影本） □駕駛執照影本違規通知單（□正本□影本） □行車執照影本停車繳費收據（□正本□影本） □其他：此致屏東縣政府警察局潮州分局第四組 填表人簽章：