β阻滞剂的临床使用.pptVIP

β阻滞剂的临床应用 心脏功能的神经调节 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 β阻滞剂的药物学基础 ?阻滞剂的发展 药理作用 一、β受体阻断作用 调控心功能 非选择性β阻滞剂阻断血管β2受体，亦阻断β1受体作用导致心脏功能抑制，可反射性兴奋交感神经，引起血管收缩和外周阻力增加，使肝、肾和骨骼肌等血流量减少。 长期使用β阻滞剂的患者虽然收缩压、舒张压和外周血管阻力都明显降低，但CO也明显降低。 外周血管阻力降低是β阻滞剂治疗高血压的基础。 β阻滞剂可使心率、心收缩力和心肌耗氧量降低，有利冠心病治疗，但也可由于继发冠状动脉血流量下降，诱发心绞痛。这是因为β阻滞剂阻断β受体之后，α受体在儿茶酚胺的作用下产生冠状动脉收缩作用。 支气管的β2受体兴奋时，支气管平滑肌松弛。 β阻滞剂可以使兴奋的β2受体的兴奋性降低，使松弛的支气管平滑肌收缩，使呼吸道阻力增大。 β阻滞剂的这种支气管平滑肌作用较弱，对正常人影响较小，对支气管哮喘患者又会诱发或加重哮喘急性发作。 调控血浆游离脂肪酸水平 人类脂肪分解主要与β1和β3受体激动有关，抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解是β阻滞剂的又一个最重要的作用。 β阻滞剂可以使正常人在安静状态下的血浆游离脂肪酸水平降低，可以阻止运动后以及拟交感药引起的血浆游离脂肪酸水平上升。 β阻滞剂不能阻止饮食性脂血症。 调控T3和T4水平 使用β阻滞剂治疗甲状腺机能亢进，不仅可以降低患者对儿茶酚胺的敏感性，而且可以阻断甲状腺素（T4）转变为三碘甲状腺原氨酸（T3），从而有效地控制甲状腺机能亢进患者的症状。 调控肾素水平 β阻滞剂通过阻断肾小球旁器细胞的β1受体而抑制肾素释放，这可能是其降血压作用原因之一。 β阻滞剂也可通过中枢受体阻滞抑制去甲肾上腺素释放以及通过再建压力感受体等机制发挥降血压作用。 二、内在拟交感活性 有些β阻滞剂与受体结合后除阻断作用外还有部分激动受体作用，这种作用称为β阻滞剂的内在拟交感活性（ISA）。 β阻滞剂的内在ISA一般都不强，基本都被β受体阻断作用掩盖。 具内在ISA的β阻滞剂可减少由β受体阻断引起的支气管收缩、心衰和房室传导阻滞等不良反应。 这类药物减慢心率和抑制心肌收缩力的作用较小，对心率较慢、心脏传导受阻、心肌梗死和心功能受损的患者有利。  β阻滞剂的膜稳定作用是指它们抑制细胞膜的离子通透性。β阻滞剂稳定神经细胞膜产生局麻作用，稳定心肌细胞膜（与奎尼丁一样）降低心肌细胞的兴奋性延长有效不应期。 无膜稳定作用的β阻滞剂也有抗心律失常作用。实验示β阻滞剂的这种膜稳定作用与β受体阻断作用没有平行关系。例如，虽然左旋普萘洛尔的β受体作用比右旋体强100倍，但二者的膜稳定作用相等。合理的推断是，β阻滞剂的膜稳定作用与治疗作用不一定有关。  根据清除途径或以油水分配系数，β阻滞剂分为亲脂性β阻滞剂和亲水性β阻滞剂两大组。二者药代动力学有明显差异。 亲脂性β阻滞剂易从胃肠吸收（如普萘洛尔吸收率90%），吸收后绝大部分经肝脏代谢而消除。由于肝脏的“首过效应”，到达血中的浓度只有30%～50%。 亲水性β阻滞剂（阿替洛尔）的胃肠道吸收率为30%左右、出现血药峰浓度时间相对恒定、个体差异小、半衰期比较长。 亲脂性β阻滞剂几乎全部经肝脏代谢，肝功能受损可何血药浓度上升产生蓄积中毒，用药量应酌减。 亲水性β阻滞剂大部分经肾排泄，肾功能不全的患者血浆中半衰期延长，易蓄积中毒，用量应酌减。 亲脂性β阻滞剂可跨过血脑屏障，产生明显中枢神经系统副反应（如噩梦、幻觉和疲乏）。亲水性β阻滞剂不易跨过血脑屏障，很少产生中枢神经系统副反应。 心血管方面: 严重窦缓或房室阻滞。主要见于用药之前已有窦房结功能和房室结传导受损的患者，很少发生于早期静脉用药的AMI或口服用药的CHF的患者。左、右束支或分支阻滞以及Ⅰ度房室阻滞不是β阻滞剂禁忌证。 β阻滞剂可能诱发或加重四肢发冷或雷诺现象，使有严重外周血管疾病患者的症状加重。但在外周血管疾病和冠心病患者阻断β受体临床显著获益。外周血管疾病患者常合并冠心病。具有扩张外周血管作用的β阻滞剂或选择性β1受体阻滞剂对外周血管副作用较轻，也可增加冠状动脉血管运动张力。 不良反应及注意事项 代谢方面： 1型糖尿病患者，非选择性β阻滞剂可掩盖某些低血糖的警示症状（震颤、心动过速），但其他低血糖的体征（如出汗）仍存在。因此，至少在胰岛素依赖性糖尿病应首选选择性β1受体阻滞剂。 在许多临床情况，尤其是糖尿病患者心肌梗死后，β阻滞剂获益显著大于风险。 不良反应及注意事项 肺方面：β阻滞剂可使气道阻力增加，禁忌用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺疾患的患者。在某些慢性阻塞性肺疾患的患者