年度审自查申报表.docVIP

PAGE PAGE 2年审提交材料获证企业应当在证书有效期届满前的1个月内向所在地食品药品监督管理部门提交企业持续保证食品质量安全必备条件情况的年度报告。企业提交年度报告时须附以下资料。（一）获得食品生产许可证企业年度自查申报表（一式三份）（附件1）；（二）食品生产许可证副本原件；（三）企业营业执照复印件。（四）在用标签（五）两份完整出厂检验报告（含原始记录）复印件（六）两份带“*”号项目的检验报告附件：获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 食品生产许可证编号: 企业名称： (印章)企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积米2获证时建筑面积 米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。PAGE PAGE 4食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料PAGE PAGE 9本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字食药部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。□是□否 □停产一年以上 □转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。□是 □符合 □基本符合□否 □不符合 □严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。□是 □已备案 □未备案□否 4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。□是 □已办理 □未办理□否 5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。□是 □已迁址（或增设生产场点） □生产条件已发生变化 □已办理 □未办理□否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。□是 □已办理 □未办理□否7是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。□是 □已办理 □未办理□否 8乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。□是 □已办理 □未办理□否获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查