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2010年度河北省青少年科技创新奖申报表申报组别：中小学生组□ 大学生组 □ 职业青年组 □姓 名性 别2寸正面免冠彩照出生年月民 族籍 贯政治面貌所在单位及职务身份证号码通讯地址联系电话邮政编码曾获奖励获奖时间奖项名称奖励等级及排名授奖部门申请、获得专利情况申 请 号专 利 号项 目 名 称参与科技创新过程和主要科技创新成绩发表论文、专著及被引用情况推荐专家情况 姓 名单 位职 称联系电话专业专长姓 名单 位职 称联系电话专业专长专家推荐意见所在单位推荐意见 盖章： 年 月 日 市级团委和科技局推荐意见 盖章： 年 月 日省评委会意见 盖章： 年 月 日备注：省属高校需在“市级团委和科技局推荐意见”处盖加所在高校团委和校科技处公章。