分娩并发症胎膜早破胎膜在临产前破裂称胎膜早破.DOC

第九章　分娩并发症　　第一节　胎膜早破胎膜在临产前破裂称胎膜早破。发生率约占分娩总数的6～12%.胎膜早破常致早产、围产儿死亡、宫内及产后感染率升高。一、病因（一）胎先露与骨盆入口衔接不好，如胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等，使前羊膜囊承受压力过大，致羊膜破裂。（二）羊膜腔内压力过高，如羊水过多、双胎等。（三）胎膜发育不良或有炎症致胎膜脆弱易破，妊娠晚期性交亦能促使破裂。　　二、临床表现及诊断（一）破膜后，孕妇突感阴道有液体流出，开始大量，继而间断少量排出。（二）羊膜破口很小，流出的羊水量少，在不能确诊时可作以下辅助检查：1.阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH7，多已破膜，因阴道PH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5.2.吸取阴道液体涂片，待干后镜检，查见羊齿状结晶，用0.5‰美兰染色查见淡兰色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用0.1～0.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。3. 经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由阴道流出，诊断可确定。4. B超检查见羊水分布局限，较前次检查明显减少。此外，还有用羊膜镜检查者。　　三、处理应针对胎膜早破的常见并发症（早产、感染及脐带脱垂）采取防治措施。一般破膜后常于24小时内临产，不论孕龄大小，均不宜阻止产程进展。先露高浮的孕妇，破膜后应卧床休息，抬高床脚，使头低臀高，以防脐带脱垂，尤其是臀位和双胎产妇，更应如此。保持外阴清洁，破膜超过12小时者，应给予抗生素以预防感染。孕龄36周，超过24小时未临产者，胎膜、胎盘感染或围产儿病率及死亡率均相应增加，为减少感染机会，防止母儿并发症，应积极引产。若36周，未临产，胎儿未成熟，而孕妇要求保胎者，可在积极监护和预防感染的前提下，绝对卧床休息，给予宫缩抑制剂，继续妊娠，争取得到促胎肺成熟和促宫颈成熟的时机，有利于围产儿的预后。如出现羊膜炎的体征（母、胎心率加速，胎心可达160bpm，子宫压痛、有宫缩、羊水臭、阴道有脓性分泌物排出，白细胞计数可达15×109/L以上，C反应蛋白2mg/dl.）应立即引产，必要时剖宫产。对胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄以及其它产科并发症者，应根据情况作相应处理。第二节 脐带脱垂胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外者，称脐带脱垂。胎膜未破，而脐带位于先露旁侧或前方者称隐性脐带脱垂或脐带先露（图126）。脐带脱垂对胎儿危害极大，因宫缩时脐带在先露与盆壁之间受挤压，致脐带血液循环受阻，胎儿缺氧，发生严重的宫内窘迫，如血流完全阻断，胎儿可迅速窒息死亡。　　破膜前　破膜后图126　脐带先露及脱垂　　一、病因临产前有影响先露衔接，致胎先露与骨盆入口之间存在较多空隙的因素均可引起脐带脱垂，如臀位、横位、骨盆狭窄、头盆不称以及胎儿较小等。还有一些促成因素，如胎膜早破脐带过长、羊水过多等。脐带长度超过75cm发生脐带脱垂的机会为正常者的10倍。羊水过多时，羊膜腔内压力高，破膜时脐带易被冲出。　　二、临床表现及诊断妊娠足月，有脐带脱垂诱因存在时，要警惕发生脐带脱垂之可能。临产后进行胎心监护。宫缩时胎心率减慢，间歇时恢复缓慢或不规则，改变体位后，胎心率明显好转，应可疑为隐性脐带脱垂，可作超声多普勤检查，如在胎头旁侧或先露部找到脐血流声象图，诊断可确定。破膜后，胎心率突然变慢，脐带脱垂的可能性很大，应立即作肛指和/或阴道检查，如发现宫口内有搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。如脐带脱出于宫颈口之外，脐带脱垂即可确诊。检查者的手触摸脐带搏动，可监测胎儿在宫内的情况。　　三、预防（一）做好孕期保健，有胎位异常者及时纠正，如纠正有困难，或骨盆狭窄者应提前住院，及早确定分娩方式。（二）临产后先露未入盆或胎位异常者，应卧床休息，少作肛查或阴道检查，检查的动作要轻，以防胎膜破裂。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，如有改变，立即作阴道检查（三）胎头未入盆而须人工破膜者，应在宫缩间歇时行高位羊膜囊穿刺，缓慢放出羊水以防脐带被羊水冲出，而破膜前后要听胎心。　　四、处理早期发现，正确处理，是围产儿能否存活的关键。（一）胎膜未破，发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，抬高床脚使呈臀高头低位，由于重力作用，先露出盆腔，可减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回之可能。如宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，则可待宫口开全后破膜，随即按不同胎位由阴道手术助产。否则以剖宫产较为安全。（二）破膜后发现脐带脱垂，应争分夺秒地进行抢救。据宫口扩张程度及胎儿情况进行处1.宫口开全、胎心存在、头盆相称者，应根据不同胎位行阴道手术助产。2.宫口尚未开大，估计短期内不能娩出者，应从速剖宫产。在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步娩出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救