髌股关节不稳-辛汉龙.pptVIP

手术治疗 保守治疗效果不明显，多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关，可考虑选用手术治疗。 有100多种用于治疗髌骨不稳的手术，手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，成功关键是认识髌骨不稳形成的解剖和病理过程。 髌股关节不稳（unstable patella) 台州恩泽医院骨科 辛汉龙 概述 髌股关节不稳(unstable patella)是骨科常见症状，好发于青少年，通常与运动相关，长期的髌股关节不稳是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。 髌骨脱位是髌股关节不稳的重要表现形式之一，占所有膝关节损伤的3%，发病率为1/1000，大部分髌骨脱位患者是年轻人（10-16岁之间），女性居多。 维持髌骨稳定的静力因素 正常的骨性结构是髌股关节稳定的基础：主要包括髌骨形状正常、外侧没有扁平的股骨髁形状，无髌骨上移的正常髌股间距。 维持髌骨稳定的静力因素 韧带结构： 限制髌骨上下移：髌腱、股四头肌肌腱中份 限制髌骨侧方移位： 外侧支持带 较内侧支持带更强劲有力 内侧支持带 （MPFL）附着于髌骨内缘后上2/3 维持髌骨稳定的动力因素 主要股四头肌作用 股外侧肌斜束与外侧肌间隔呈指状相互交叉，外拉髌骨，手术可能需松解 不同肌肉有独立功能，股直肌始动伸膝活动，股内外侧肌伸膝终末期起重要作用 股内侧肌斜头（VMO）的主要功能是对抗股外侧肌的牵拉，以稳定髌骨。 髌骨不稳定的原因 引起髌股关节不稳定、髌骨偏移或半脱位的病因，实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类 1、股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。 2、膝关节力线异常：包括Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。 3、髌骨形状异常。 4、先天因素：主要指股骨髁的发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。 上述所有这些改变的共同特点是髌股关节失去正常的结构，导致作用于髌骨的拉应力异常，或出现髌骨运动轨迹异常，使髌骨处于不稳定状态。 临床症状 疼痛（Pain）：膝前痛，髌骨周围钝痛，髌骨后痛，上下楼梯、下蹲加剧 不稳（Instability）：打软腿，骨错动感，甚至反复摔倒 交锁（Locking）：别卡感，多在负重情况下如上楼梯、站起 一般体征 1、股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。 2、肿胀：在髌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。 3、压痛：多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌骨，并做伸屈试验时，可诱发出髌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。 4、压轧音：膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音。 特殊体征 1、髌骨“斜视”(squinting knee)：存在于胫骨结节外偏、膝内外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大等膝部畸形和力线不正时，是髌骨不稳定的常见因素 特殊体征 2、轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节从屈曲90°慢慢伸直，当膝关节接近完全伸直时，髌骨轻度外侧半脱位，为“J sign征阳性”。 3、恐惧试验：患者膝关节处于20-30°屈曲位，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，阻止髌骨外推。 特殊体征 5、髌骨外移度增加或关节松弛：正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，屈膝30°时髌骨外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度： 　　Ⅰ度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。 　　Ⅱ度：髌骨中心位于轴线外侧。 　　Ⅲ度：髌骨内缘越过下肢的轴线 4、倾斜试验：膝关节处于屈曲20°，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧，如不能使髌骨外侧面升高则表明外侧支持带过度紧张。 特殊体征 6、Q角异常(quadriceps-angle)：该角是由股四头肌牵拉力线与髌骨的延长线于髌骨中心交叉所形成的。临床上该角相当于髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。为了测量准确，在屈膝30°时，髌骨必须在股骨滑车的中央。在男性，正常Q角为8°～10°，在女性，Q角正常为15±5°。随着Q角的增大，股四头肌向外侧牵拉髌骨的分力逐渐增大，髌骨稳定性也越来越差。 Q角是衡量髌骨力线的重要指标。增大Q角的因素：膝外翻、股骨前倾角增大、胫骨向外侧扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张等。 X线检查 膝关节正位