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建设项目安全设施设计申报表建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 广元市安全生产监督管理局制年 月 日 填 表 说 明 1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申请表一式三份，送负责建设项目安全设施“三同时”的安全生产监督管理部门。 5、本申请表封面备案编号（广安监备〔 〕2— 号）由安监部门填写，。 一、建设单位情况单位名称单位性质单位名称邮政编码企业法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真E-mail单位概况：二、建设项目情况项目名称项目行业建设总投资（万元）职业安全卫生设施专项投资（万元）投资来源批复文号项目生产规模（产值或产量）项目概况：三、项目设计情况设计单位名 称通讯地址联系方式资质证书设计单位 法定代表人 姓 名电 话传 真E-ma