临床试验专用合同模板-山东立第三医院.DOCVIP

山东省立第三医院 药物临床试验机构 文件编号：JG-form-003-1.0 PAGE4 / NUMPAGES5 合同编号：项目委托研究合同书甲方： 公司乙方： 医院药物开发背景介绍，及委托我院参与研究的前提阐述。研究题目：方案编号：双方责任与义务甲方：甲方免费向乙方提供临床研究用文件夹、临床试验方案、试验材料、受试者知情同意书、病例报告表（CRF）、严重不良事件记录表等。甲方负责对乙方的研究人员进行与该临床研究有关的培训。甲方在临床试验进行期间，负责派遣临床监查员对临床试验进行定期和不定期的监查，并就监查中发现的问题与乙方协商解决。甲方负责向乙方回收剩余药物。甲方负责对临床试验结果进行数据统计并完成统计分析报告。申办者在相关法律法规规定的范畴内，向研究者及其供职的医疗机构提供与临床试验相关的法律上、经济上的保险或担保，但不包括研究者及其供职的医疗机构自身的过失所致的损害。申办者负责承担受试者与试验相关的损害或死亡的诊疗费用，和相应的经济补偿。申办者和研究者应及时兑付给予受试者的补偿。乙方：乙方应严格遵循GCP要求及研究方案进行本次临床研究。乙方在合同规定的试验期限内完成共 例有效病例的临床观察并提供填写完整的病例报告表（CRF）。试验进行中或结束后，乙方有责任向甲方监查员或稽查人员出示与本临床试验有关的全部临床研究资料（包括原始病例记录、CRF、化验报告及其它检查报告等），以便完成对该试验的监查与审核。在临床研究过程中，若受试者发生与研究药物相关的不良反应或不良事件，乙方应对受试者进行积极的治疗。乙方在收到申办者数据处理单位对病例报告表的询问表后，应及时提供反馈信息，一般情况下不应超过一周。乙方在收到统计分析报告后，如无异议，应在3周内完成临床试验总结报告及分中心小结表。如有需要，乙方负责参加CFDA专家审评会，并按GCP要求保存试验相关资料。乙方应严格遵守保密协议；未经甲方正式书面同意，不得公开发表包含本临床试验信息的文章等。合同合作期限：从 年 月 日至 年 月 日，共 月。财务协议研究费用（注：具体金额及收款比例时间以医院要求为准）甲方应按每个合格病例人民币叁仟圆整（3000.00）的标准，向乙方提供临床研究费用。本次研究乙方拟完成合格病例 20 例，共计人民币陆万元整（60000.00）。明细 试验观察费：完成的合格病例，每例 2500.00 元人民币。所完成访视单次访视观察费合计观察费1（筛选访视）5005002（基线访视治疗 周访视治疗 周访视。。。。。。。。 实验检查费：完成的合格病例，每例 500.00 元人民币。所完成访视单次检查费合计检查费1（筛选访视）2002002（基线访视）502503（治疗 周访视）503004（治疗 周访视）200500。。。。。。。。。支付方式及付款比例（单位：元人民币）：（合格病例是指受试者符合试验的入选标准，并按照试验方案完成整体观察的病例。未按照方案完成观察的病例按照实际随访次数及相应的检查费支付） 付款占总额的比例 付款时间50%，即 30000.00 元试验开始前30%，即 18000.00 元受试者入组观察结束，申办者取得相关资料时20%，即 12000.00 元研究结束，本中心盖章时注：末期付款时按照实际完成病例数结算。费用支付账户开户行：帐 号：开户名称：成果的归属与分享：临床试验报告及报告内所包含的试验资料和数据按研究方案的规定办理；乙方若欲将临床试验结果用于科研会议或发表，需事先得到甲方的许可。违约责任双方应严格履行合同的约定，因一方违约给他方造成损失应承担赔偿责任。其他：如因甲方原因提前终止临床试验，所付款额按终止时已入选的病例数决定；如因乙方原因提前终止临床试验，所付款项金额由双方协商解决。本协议未尽事宜，由甲、乙双方友好协商妥善解决。本协议有争执