ばい烟发生施设设置使用变更届出书-福岛県.DOCVIP

様式第１ ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 平成　　年　　月　　日 福島県知事　　殿 届出者　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 氏名又は名称及び住所並びに 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあってはその代表者の氏名 　大気汚染防止法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項）の規定により、ばい煙発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場 の名称 ※整理番号 工場又は事業場 の所在地 ※受理年月日 年　　　月　　　日 ばい煙発生施設 の種類 ※施設番号 ばい煙発生施設 の構造 別紙１のとおり。 ※審査結果 ばい煙発生施設 の使用の方法 別紙２のとおり。 ※備考 ばい煙の処理 の方法 別紙３のとおり。 備考１　ばい煙発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１に掲げる項番号及び名称を記載すること。 ２　※印の欄には、記載しないこと。 ３　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格A4とすること。 ５　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 別紙１ ばい煙発生施設の構造