方剂学15(医科教学专辑)邓中甲讲座.docVIP

方剂学（医科教学专辑） 方剂学15 邓中甲讲座 好，我们现在开始上课。 上次谈到了桂枝汤的主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解，也谈到了桂枝汤证这种产生的病汗。和服桂枝汤以后，通过这个药汗祛邪调正这个机理。上病汗、药汗的临床区别。 下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过，它是一种调和营卫、调和阴阳的这种基本结构的代表方剂。所以徐彬曾经讲过，“外证得之，它能解肌和营卫；内证得之，能够化气调阴阳”。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正、双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解，一个方面呢，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风。太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的外感病兼有营卫不和的这种自汗。这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热、自汗，在内科杂病中间出现的它是病人“脏无它病、时发热、自汗出而不愈者，是营卫不和也，是卫气不和了，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。 这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无它病，没有其他方面的病，就是出汗和发热。时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗。时发热自汗出而不愈者，说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴这样子。他说先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候每天在这个时间有一阵热，出汗。那提前一个时辰，我们现在说是两小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤，可以用桂枝汤。这个呢，过去我们在临床遇到过这样的病例。我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。一般西医治疗，年龄六十左右要补液了。补液以后胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热自出汗而不愈者。每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗。第二天又来了，由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出（汗）。连续到第三天了，加上前面这胃肠炎快一周了，我们那个年轻老师，去看了以后就跟医生说。医生说你（是）中医学院的，请你们老师看看好了。省医院和我们学校比较近，相互关系也比较好，经常有会诊。去看以后呢，我跟他说这个人倒是有点照书上得病了：病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出（汗）了，也就出院了。所以这个用法它没有表证啊，不是治疗表证的，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫，恢复阴阳的协调平衡。 阳可以固护阴啊，但张仲景除此之外还有一条，“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐。以卫气不共荣气谐和故尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。《伤寒》这一段呢，它是讲的病人脏无它病，前面我们讲了一条是时发热自汗出。这个发热都不发，就是自汗。既无表，也无其他内证，就是自汗。这个自汗是营卫不和。我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表，不一定有表证，从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构，体现在外调和营卫，对内调和阴阳；体现在仲景方子里头，五脏的、各经的阴阳并调方子。你比如我们后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚、气血两虚，它思路上还是桂枝汤结构。由于心、心胸问题，所以芍药虽然说不太适宜，它用的两组药仍然是阴阳双向调节。仍然是阴阳双向调节，这个方仍然是用桂枝汤基本架构在内，尽管像阿胶、麦冬、地黄这个来代替芍药来调和。因为它作为脉结代、心动悸，心胸（用）芍药酸收不宜。胸满不是要去芍药嘛，仲景加减里面，但是总体阴阳双向调节还是这个架构。包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用；包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心，所以它用桂枝汤，作为阴阳双向调节方法。五脏阴阳都能调。所以说它这个方，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想。调和阴阳调和营卫这种思想，广泛用于内科杂病中。它不仅仅是在解表，因此有些人把桂枝汤放在和法，放在和法里头。和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表。这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点。但初学时候也是个疑点。下面类方比较，麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在：它病机特点、临床证候特点、功用特点、用药特点几个方面。从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同。外感风寒表实证，麻黄汤证，是外邪侵犯人体。这是个这个方中的一个侧重的一个重点。桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪犯体表引起的、体表正气的失去平衡，营卫不和，邪