腔镜手术麻醉(本科03,2学时).pptVIP

并发症及其防治 心血管系统并发症 高血压 低血压 心动过缓 心动过速 心律失常 心力衰竭 低氧血症 高碳酸血症 酸中毒 二氧化碳栓塞 停止手术，气腹放气 改头低、左侧位 改纯氧通气，尽力支持循环功能 处 理 突然出现的严重低血压、紫绀 PetCO2突然显著上升 胸前或食管闻及 “ 汩汩 ” 样音 临床表现 CO2经开放的小静脉或穿刺针进入血管 原 因 * 腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Laparoscopic Surgery 长海医院麻醉科 倪 文 简 介 主要优点 ◆切口创伤小 ◆术后疼痛轻 ◆恢复快 ◆住院时间短 ◆降低费用 简 介 腹腔镜 胸腔镜 食管镜 支气管镜 膀胱镜 胃镜 肠镜 宫腔镜 腹腔镜手术的麻醉 ◆腔镜胆道外科 ◆腔镜胃肠外科 ◆腔镜肝脏外科 ◆腔镜胰脾外科 ◆腔镜疝修补术 ◆腔镜妇科手术 ◆胸交感神经切断术 ◆甲状腺手术 腹腔镜手术主要种类 腹腔镜手术操作 对生理的影响 相对禁忌症 急性弥漫性腹膜炎 合并肠梗阻 胃肠穿孔 腹部巨大肿物 妊娠 3 月以上 结核性腹膜炎 膈肌疝 腹腔内粘连 凝血机能障碍 休克状态 身体过于虚弱 过度肥胖 特殊问题 人工气腹 CO2吸收 特殊体位 对心血管系统的影响 人工气腹 CO2吸收 特殊体位 CO↓ PVR↑ 心律失常 腔静脉受压 回心血量↓ 心室舒张末容量↓ 头高位 头低位 CO↑ 高碳酸血症 手术应激 对心血管系统的影响 循环改变 ◆CO下降可达30～50% ◆循环的改变多发生在气腹建立的即刻 以后患者多逐步适应 ◆手术开始及CO2吸收使交感兴奋，可致 循环出现反向变化 对心血管系统的影响 腹腔镜手术发生心律失常通常较常见（14% 或 25%～47%） 中重度的高碳酸血症（PaCO2达60 mmHg以上时）可使心室肌兴奋性增强，引起心室过早搏动、室性心动过速，甚至室颤 刺激迷走神经引起的缓慢性心律失常可能会导致严重的临床后果 心律失常 IAP增高可以导致内脏器官血流减少 对于越来越多患有动脉硬化症和肾病而又要接受腹腔镜手术的病人，应对内脏缺血的可能性给予重视 手术期持续少尿，应该临时撤除气腹直到尿量恢复正常 对心血管系统的影响 内脏血流 对心血管系统的影响 静脉淤滞 气腹建立后，通常股静脉血流要减少42% 腹腔镜手术是否增加发生DVT的危险目前尚不能确定 有血栓诱发因素的患者应进行必要的预防措施 对呼吸系统的影响 膈肌上抬使肺组织压缩 肺不张 CO2潴留 高碳酸血症/酸中毒 IAP增加导致肺容量减少 通气灌流失调 IAP增加使胸内压增加 气道阻力增加 横膈上抬，肺容量减少 肺顺应性降低 可能机制 不良反应 对呼吸系统的影响 腹内压↑，胃内容物反流危险↑ 误吸 通气灌流失调、通气不足、肺不张 PaCO2↑ PETCO2 ↑ 横膈上抬使肺容量减少、胸内压增加 气道压↑ 肺不张，肺容量减少 缺氧 可能原因 临床表现 腹腔镜手术的麻醉 麻醉的评估与准备 麻醉前评估 准备与用药 ◆主要是评估对人工气腹的耐受性 ◆对高血压、心功能不全、COPD等的评估应 更严格 ◆与开腹手术无明显区别 ◆静脉尽量开放在上肢 麻醉选择 基本原则 ◆快速、短效、安全 ◆能解除人工气腹的不适 ◆麻醉后能尽早恢复活动 气管插管下全身麻醉是腹腔镜手术最安全的麻醉方法 麻醉期间可以通过调整通气量使PETCO2维持在35 mmHg左右 在不发生皮下气肿的情况下，通常腹腔镜手术的分钟通气量需比其他手术高15%~25% 对于COPD病人或有自发性气胸、肺大泡病史的患者，通气量的增加应以增加呼吸频率为宜 麻醉选择 全身麻醉 麻醉选择 全身麻醉 从目前的资料看，全身麻醉过程中选用何种麻醉药物对于病人的预后并无特殊意义 笑气（N2O）可以用以腹腔镜手术的麻醉，是否增加术后恶心、呕吐尚有争议 异丙酚麻醉术后恶心、呕吐的发生率较低 相对较深的麻醉适用于IAP较高的状态 全身麻醉过程中应注意IAP不要超过20 mmHg 麻醉选择 局部麻醉 ◆优点 恢复快 术后恶心、呕吐发生率低 无咽喉痛、气道损伤、肌痛等全麻后的并发症 硬膜外麻醉时可提供完善的术后镇痛 麻醉选择 局部麻醉 ◆缺点 术中紧张、焦虑 牵拉腹腔脏器时有不适感，需辅以镇静药物 腹压高时容易造成呼吸、循环剧烈波动 有发生严重呼吸抑制的潜在风险 术中监测 必备监测 ◆血压 ◆心电图 ◆脉博氧饱合度 ◆呼气末二氧化碳监测 麻