国家科学技术进步奖提名书6.docVIP

国家科学技术进步奖提名书( 年度)一、项目基本情况专业评审组： 序号：奖励类别： 编号： 提 名 者项目名称项目名称公布名主要完成人主要完成单位项目密级定密日期保密期限(年)定密机构(盖章)学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：已呈交的科技报告编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日 国家科学技术奖励工作办公室制二、提名意见（适用于提名机构和部门）提 名 者通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真提名意见：提名该项目为国家科学技术进步奖 等奖。声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日二、提名意见（适用于提名专家）姓 名身份证号院 士学 部最 高 奖□是 □否年 度工作单位职 称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话责任专家□是 □否提名意见： 提名该项目为国家科学技术进步奖 等奖。声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则，以及《国家科学技术奖提名制实施办法（试行）》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日三、项目简介（限1页）四、主要科技创新1. 主要科技创新（限5页）2. 科技局限性（限1页）四、主要科技创新（保密要点）（仅限国家安全类项目填写，限1页）1．保密要点2．相关保密行政管理部门审核意见部门（盖章）五、客观评价（限2页。围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）六、推广应用情况、经济效益和社会效益（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。）1．推广应用情况2．近三年经济效益 单位：万元人民币自 然 年完成单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润2015 年2016 年2017 年累 计主要经济效益指标的有关说明： 其他经济效益指标的有关说明： 注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。3．社会效益七、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于提名国家科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名：八、主