医疗保险智能监控系统解决方案设计.pdfVIP

医疗保险智能监控系统解决方案 一、业务背景分析 中国人人享有基本医疗保险的制度体系基本建立，现在全面进入到了制度 巩固阶段，正朝着“更加公平可持续”的目标迈进，其较为显著的标志是《人 力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险服务监管的意见》(人社部发 【2014】54 号)，非常明确的提出了对医疗保险、医疗服务同时监督；2015 年 6 月，人社部办公厅进一步发布《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基 本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56 号），明确要求 在总结医疗保险医疗服务监控重点联系城市做法经验的基础上，决定全面推进 基本医疗保险医疗服务智能监控工作，更好维护参保人员利益，保障基金安 全，实现医疗保险可持续发展。 二、市场情况 人社部明确要求，以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右 时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、 购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。 2015 年，全国50%的统筹地区开展智能监控工作，已开展智能监控工作的 地区进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率，完善相关知 识库建设。未启动该项工作的地区开始进行前期准备。 2016 年，全国所有统筹地区开展智能监控工作。同时，完善相关知识库， 建成一支专业化的智能监控人员队伍，不断提高监控质量与效率。 三、 “智能医保”介绍 “智能医保”就是把从参加医疗保险到享受医疗保险待遇的全过程都通过 计算机信息系统来完成。它既要对医疗服务的严谨科学加以判断，也要对医疗 服务所产生的费用是否合理加以审核，从而达到有效监控的目的。实现智能医 保必然要建设医疗保险智能监控系统。建设这个系统，要围绕医疗保险的核心 工作，以各地医疗保险政策为基础，以庞大的临床知识库、医药标准数据库为 依托，建立涉及“医、保、患”全方位医疗保险基础信息库，要以目前比较受 到管理层推崇和经办机构普遍认可的“智能辅助审核”为切入点。 “智能辅助审核”这一概念与传统的计算机审核监管系统最大的区别是以 较为客观公正且相对科学的医药学的临床知识库作为标准来规范医疗服务行 为，以现行的医疗保险政策规定作为管理部门审核的客观依据，再以此“标 准”和“依据”进行数字化处理制定出医疗机构和经办机构共同认可的审核规 则，最后通过信息化的审核引擎对医疗费用明细进行自动、快速、标准、规 范、逐单、逐项的审核方式。要能全面、准确发现违反规则的费用明细，提供 查阅违反的规则名称及其内涵;发现参保人员有无违反常规的就医、报销行为; 医务人员有无开“大处方”、“大检查”、“滥用抗生素”等不合理的医疗行 为;审核人员有无“放水”的嫌疑等异常现象。并能实现对违规情况进行自动扣 款、提供稽查依据、支持决策分析等功能。 建设智能审核的医保系统，要以“治理”的理念来做设计，以推进医保治 理体系和治理能力现代化为目标，充分体现客观性和公平性，不断扩充和完善 医疗服务审核各个模块智能化。其基础是具有全面准确的医疗保险参与者信 息，核心是医药学临床知识库，要点是数字化配置的审核规则。 四、业务系统面临的问题及建设思路 (一)基础信息系统建设 医疗服务智能监控系统，原本就是一个庞大的、严密逻辑化的信息系统。 其原理是通过对基础数据的分析和运算来得出结论，这对基础数据的完整性、 标准化、准确度就有了较高的要求。基础数据不够完整，就导致信息系统的运 算和分析无法得出客观、全面的结论;没有执行统一标准，各个医疗机构上传的 数据千差万别，信息系统无法进行识别，更无法进行逻辑运算;基础数据不够准 确，就会导致运算的结果产生差异甚至是错误。基础信息系统的建设，不是简 单地将纸质的文档转换成电子版而已，而是要建标准、建制度、建切实可行的 工作规范，并不断地督促执行和持续完善，使其达到完整、标准和准确的要 求。 “智能辅助审核”从审核监管的角度出发，倒逼基础信息系统建设：首 先，医疗保险费参与者的的基本信息必须完整、准确;其次，必须完善医保三大 目录、推广ICD 编码应用、规范医院和医保信息系统的数据对接标准、促进科 室库及医师库的建设等。基础数据越标准越完善，智能审核的结果越精准;智能 审核的结果越精准，越促进基础数据建设，相互形成一个良性的闭环。 (二)医药学临床知识库的应用 由于医疗技术本身的不断发展，再加上医疗保险管理工作因为人员编制有 限、专业人员配