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PAGE PAGE 4漯河市**医院血液净化临 时 医 嘱 单（样稿） 姓名 　　　 性别　　　 年龄 　　 透析病历号日期时间临 时 医 嘱医生签字执行时间护士签字备注第 页漯河市**医院血液净化长 期 医 嘱（样稿） 姓名 　　　 性别　　　 年龄 　　 透析病历号起 始长 期 医 嘱医师签字执行时间护士签字停 止医师签字护士签字日 月时间日月时间第 页漯河市**医院血液净化病历（样稿）姓 名： 性别： 年龄： 透析病历号： 家庭住址： 家庭电话：联系人： 关系： 联系人电话：原发病： 确诊肾衰日期 年 月 日 药物过敏史： 初始透析日期 年 月 日 血管通路 ： 临时导管 长期导管 内瘘 直穿 主诉：现病史： 既往史：体格检查: T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg W： kg营养 意识状态 皮疹 淋巴结 眼睑 双侧瞳孔 对光反射颈部 肺部听诊 心脏听诊腹部 肝脾双肾 腹水征四肢辅助检查：感染性 HbsAg( ) HbsAb( ) HbeAg( ) HbeAb( ) HbcAb( )指标： Anti-HIV( ) Anti-HCV( ) 梅毒抗体( ) 医师 上级医师 年 月 日 漯河市**医院血液净化病历续页（样稿）姓名： 性别： 年龄： 透析病历号： 诊断： 并发症及合并症： 透析及用药方案：