北京市兽药经营质量管理规范4.docVIP

北京市兽药经营质量管理规范检查验收申请书 申请企业名称： （公章）　　　 经营地址： 　　　 　　 　 法定代表人： 　　　 联系人： 　　　 联系电话： 　　 　 申请类别：兽用生物制品□ 其他兽药□ 申请日期： 年 月 日 北京市农业局制企业声明1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》和《北京市兽药经营质量管理规范实施细则》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。2.本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名 （公章） 年 月 日表一：兽药GSP检查验收申请表1.企业名称2.开办时间3.经营地址邮 编4.仓库地址邮 编5.法定代表人姓名电 话6.法定代表人住址邮 编7.企业负责人姓名电 话邮 箱8.联系人姓名电 话传 真9.经济性质10.经营方式11.经营范围12.年营业额（万元）13.年利润额（万元）14.人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员 15.兽药GSP实施情况介绍（可附页）16.兽医行政管理部门意见 （盖章） 年 月 日17.备 注注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用血清制品、疫苗、诊断制品、化学药品、中成药、中药材、抗生素、生化药品、原料药、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）以及外用杀虫剂、消毒剂等。3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。表二：企业人员情况一览表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号姓 名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。表三：企业场所和设施设备一览表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积（㎡）辅助用房面积（㎡）办公用房面积（㎡）动物诊疗场所面积（㎡）备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积（㎡）冷藏库面积（㎡）冷冻库面积（㎡）阴凉库面积（㎡）常温库面积（㎡）特殊管理兽药专库面积（㎡）设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。