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计划生育技术服务机构执业登记注 册 申 请 书（乡 级） 申请机构名称 （章） 负 责 人 申 请 日 期 批 准 号 许 可 证 号 江苏省人口和计划生育委员会制一、机构简况 机构名称开业日期 年 月 登记号（机构代码） 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）其他 主管单位 机构地址电话： 传真： 邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别主要技术负责人姓名性别出生年月技术职务出生年月 技术职务最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2业务用房（面积） m2资金总计 万元固定资产 万元流动资金 万元服务对象服务方式（1）门诊（2）开展计划生育手术（3）随访（4）培训（5）其他 备 注二、人员情况职工总数 卫技人员数 宣传统计人员数 行政工勤人员数技 术 服 务 人 员 情 况