二级医院评审中应对要素.pptVIP

医疗质量指标体系 科室质量与安全小组活动内容 围绕科室质量与安全指标：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标； 平均住院日，住院超30天患者；非计划再次手术，手术并发症等。 医疗不良事件讨论分析，业务学习，科室质量控制方法及具体活动内容等。 临床路径与单病种 临床路径实施步骤 一、成立医院临床路径领导小组 1、由一把手领导担任组长 2、下设临床路径工作办公室（一般由医务科或质控办担任） 3、制定临床路径实施方案 4、制定各科临床路径考核方案（奖惩办法） 临床路径实施步骤 二、制定临床路径表单和流程 1、各科成立临床路径管理小组 2、确立各科临床路径工作联络员 3、明确临床路径管理小组及联络员职责 4、临床路径工作小组收集各科前十位住院病种并筛选符合路径管理的病种 5、临床路径工作小组至各科室参与临床路径病种表单及流程的制定 临床路径实施步骤 三、临床路径的日常管理 1、临床路径工作办公室负责制定临床路径日常数据的统计表 2、各科临床路径工作联络员按照日常数据的统计表进行数据采集及整理，并每月报送临床路径工作办公室 3、各科临床路径工作联络员对本科临床路径开展情况每月作出汇总分析报告并上报临床路径工作办公室 临床路径实施步骤 四、临床路径管理的改进与完善 1、临床路径工作办公室每季度对各科上报数据进行整理汇总并统计分析 2、定期进行医务人员及患者的满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准 临床科室检查方法 临床科室检查方法 临床科室检查方法 临床科室检查方法 三、医疗质量管理的重点 不良事件 通报JCI前七位不良事件 不良事件 医疗质量与质量管理体系 二级医院评审中的应对要素 一、二级医院创建的目的和意义 （一）树立全员参与质量管理的理念 （二）掌握常用质量管理工具并在工作中灵活应用 （三）运用医疗质量监测数据进行分析并融入科室管理 （四）新的评审理念 三个转变： 发展方式：规模扩张——质量效益 管理模式：粗放的行政化——精细的信息化 投资方向：医院发展建设——扩大分配 三个提高： 提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量——以临床路径管理为抄手加强医疗质量管理 提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性 （一）树立全员参与质量管理的理念 全员 全过程 全系统 （二）掌握常用质量管理工具并在工作中灵活应用 老七种QC工具：排列图、因果图、调查表、分层法、直方图、控制图、散布图 新七种工具：关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩阵数据分析法、矢线图 管理方法：PDCA(持续改进)、RCA（根本原因分析）、HVA（灾害脆弱性分析）、追踪方法学 灾害脆弱性分析 首先组建医院层面的风险管理委员会，各科质量与安全管理小组对科室层面的自然灾害（地震、火灾、传染病流行等）、技术事故（供电、供水障碍、电梯障碍等）、人员类伤害（院感事件、医疗纠纷冲突等）、危险品伤害（放射物质暴露、化学物品泄漏等）进行评分与评估后由各科提交医院风险管理委员会，由医院风险管理委员会针对各类风险的可能性与严重性进行比对分析并排列梳理，通过灾害脆弱性分析把最可能发生最严重的事件一一罗列，并针对这些事件编写符合我院实际的应急预案。 建立应急指挥系统 编制应急预案 制作应急处理简图 员工培训与教育 应急演练 1、每位员工每年度至少一次演练 2、全院性演练与重点部门演练相结合 二、现场评审模式的要点 既看硬件，更注重软件管理； 4查：查证件、查准入、查资质、整改 3看：看现场、看流程、看材料； 2问：问病人、问工作人员； 1考试：考三基、专科理技和法律法规及规章。 强调信息化管理：第7章内容、统计指标 检查方式的主要特点 （一）追踪检查 ?通过追踪检查将诸多条款串在一起； ?由点及面，逐步追踪； ?注重环节和细节管理； ?重点是找出系统的缺陷 （二）是采用听、问、看 A.听---听汇报、听反映、听议论、听投诉 B.问---以问为主----访谈、提问 C.看---现场查看、看现场、看流程、看资料（应备资料：文件、记录、排班表、授权证书、工作人员资质证明等）、看病历、看操作…… （三）评审员现场信息采集要点 1. 环境 ①各类标识 ②医疗废物处理是否符合要求 ③消防设施检修情况 ④潜在问题或危险 ⑤风险防护措施 ⑥隐私保护措施 ⑦展板、宣传公示栏 ⑧公共信息显示能力 2.设备①设备位置满足需求（生命支持设备的待用状态）②日常维护记录③校准④应急⑤信息管理程度 3. 药品或危险品 ①标识和有效期 ②管理是否符合要求（危险品分类清单） ③出现问题能否追