2012美国腹水指引.pptVIP

2012年美国腹水指南 陈杰 首都医科大学附属北京佑安医院 1 诊断及评价 1.1 病史和体格检查 1.2 腹腔穿刺 诊断性腹腔穿刺，新发的腹水患者应做腹水检查 出血少见，术前预防性使用新鲜血浆及血小板不被推荐 1.3 鉴别诊断 腹水检查因包括腹水细胞分类、总蛋白、 SAAG 怀疑腹水感染的，开始抗生素治疗前行床旁腹水培养（需氧和厌氧） 排除可能疾病需要的检查 血清CA125检查不推荐 治疗 一线治疗 戒酒 限盐 两种利尿剂，通常螺内酯加呋塞米，每天1次口服 停止使用非甾体类抗炎药 肝移植评价 二线治疗 停止β阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 加用米多君，尤其是显著低血压患者 治疗性腹腔穿刺 肝移植评价 TIPS 三线治疗 腹腔静脉分流术 推荐意见 1 戒酒 2 巴氯芬（酒精性肝病） 3 一线治疗包括限盐（88mmol 或2000mg 每天，饮食教育）和利尿剂（口服螺内酯和/或呋塞米） 4 液体限制不推荐，除非血钠小于125mmol/l 5 vapans可能提高血钠。但其花费、潜在危险难以判断，临床效果缺乏证据。 6 治疗性腹腔穿刺用于严重腹水患者。同时应限盐及口服利尿药 7血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂是有害的，每个患者应仔细考虑，检测血压及肾功能 8 非甾体抗炎药应避免使用（特殊情况例外） 9 肝移植 难治性腹水 β阻滞剂在难治性腹水中应充分权衡利弊（导致低血压） 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂应避免使用 米多君可提高临床效果，改善生存率 治疗性腹腔穿刺 单次放腹水少于4-5L 不必输蛋白 大量放腹水，每升腹水补充6-8克蛋白 肝移植 TIPS,符合标准的（2010，hepatology) 腹腔静脉分流术 (不能放腹水、肝移植、TIPS) 自发性腹膜炎 住院患者应做腹穿，无论是否住院，有感染征象者应腹穿（如腹痛或压痛、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中毒、外周血白细胞升高） PMN≥250/mm3,非β内酰胺暴露的社区获得性的患者，使用3代头孢经验性治疗，首选头孢噻肟 2g q8h PMN≥250/mm3,β内酰胺暴露的医院获得性的患者，应根据当地肝硬化患者药敏情况经验性治疗 口服氧氟沙星400mg bid可用于未使用过喹诺酮类、无呕吐、无2度及以上肝性脑病、血肌酐不超过3mg/dl。 PMN250/mm3, 有感染征象（发热、腹痛及压痛）应经验性治疗，头孢噻肟 2g q8h，并等待血培养结果 PMN≥250/mm3,，怀疑继发性腹膜炎，应完善腹水蛋白、葡萄糖、LDH、革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶检查以辅助诊断。应行腹部CT检查 PMN≥250/mm3,，医院获得性和/或β内酰胺暴露和/或非典型性病原体或对治疗反应欠佳，48小时后重复腹穿做PMN计数和腹水培养 PMN≥250/mm3,血肌酐1mg/dl,尿素氮30mg/dl,总胆红素4mg/dl患者予白蛋白1.5g/kg(6小时内）和1.0g/kg(第3天) 预防 消化道出血：头孢曲松 7天，诺氟沙星 bid 7天 既往SBP:诺氟沙星 (或复方新诺明）长期 肝硬化腹水伴有腹水蛋白1.5g/dl伴肾功能不全（肌酐≥1.2,BUN ≥25或Na ≤130)或肝衰竭（child ≥9,胆红素≥3） 间断使用抗生素预防效果低于每天使用（细菌耐药），因此推荐每天使用。 肝肾综合征 尿生化指标如中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL ) 可用于氮质血症的鉴别诊断 白蛋白加血管活性药物（奥曲肽或米多君）用于1型HRS 白蛋白加去甲肾上腺素可用于ICU内的1型HRS 尽快肝移植（1、2型HRS) 肝性胸水 胸腔置管禁用 一线治疗：限钠和利尿剂 二线治疗：TIPS （难治性肝性胸水） 蜂窝织炎 利尿剂 抗生素 经皮内镜胃造瘘术(PEG) 肝硬化腹水患者避免使用