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医疗机构静脉用药调配中心（室）评估表 医 疗 机 构 名 称 ： 医 疗 机 构 等 级 ： 设 置 部 门 ： 所 在 科 室 ： 调配中心（室）负责人 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 广 东 药 学 会 静脉用药调配中心（室）设置评估表 医疗机构名称 申请机构地址 邮政编码 申请部门名称 所在科室 设置地点 总面积（m2） 调配设置部门 门诊调配 有□ 无□ 住院调配 有□ 无□ 急诊调配 有□ 无□ 其他调配 有□ 无□ 拟承担住院病人床位数（张） 拟调配输液总量（瓶、袋/年） 人 员 情 况 负责人学历 专业技术职称 药学专业技术人员总数 本科以上 5年以上调配 副高以上药师 主管药师 药师 护理专业技术人员总数 本科以上 5年以上临床 副高以上护师 主管护师 护士 仪 器、设 备 生物安全柜 数量（台） 型号 生产企业 水平层流净化台 数量（台） 型号 生产企业 洁 净 环 境 与 条 件 采风口周围30米内易造成的污染源 无□ 有□ 温度、湿度、